精选病例巨大甲状腺肿瘤麻醉处理一例

病例提供：安长芝

病例整理：李岩、吴庭豪、卜叶波

本文为新青年麻醉论坛年度优秀病例参赛帖。

病历资料

患者，女性，74岁，cm，60kg，发现颈部肿物20余年，近5年明显增大，吞咽困难及憋闷不适。

患者既往高血压10年，服用降压0号控制血压，血压控制在--/80-90mmHg。

入院查体：T36.1℃，P82次/分，R19次/分，BP/93mmHg，神志清，精神可，自主体位，双肺听诊呼吸音正常，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿，四肢肌力正常。

专科检查：甲状腺双侧叶明显增大，可触及多发结节/包块，右侧叶最大约10.0×8.0cm，左侧叶最大约8.0×6.0cm，质软，界清，表面光滑，无触痛，无波动感，无震颤，随吞咽活动，未闻及血管杂音，无明显淋巴结肿大。

麻醉专科检查：患者牙齿前突，张口度2横指，Mallampati分级Ⅳ级，颈部活动度受限。术前诊断：1.甲状腺肿瘤；2.高血压病3级（很高危）；3.糖尿病。

麻醉诊疗过程

考虑患者肿瘤巨大，上达寰椎关节，下达胸锁关节，占满整个颈部存在困难气道，此外，难以触摸到气管，发生危及情况时无法做紧急气管切开，故做了以下准备处理：

1.首选清醒气管插管，选取6.0#气管导管。

入室后给予面罩吸氧5L/min，静脉持续泵注右美托咪定40ug充分镇静，艾司洛尔30mg静滴减少插管时的心率变化，地塞米松10mg静滴预防喉水肿。

2.清醒插管时，行表面麻醉，首先让患者口服达克罗宁，然后进行气管内表面麻醉，

在B超引导下，用一个5ml的针管（抽取2%利多卡因）行环甲膜穿刺，有突破感后喷3ml左右。

3.采用可视喉镜尝试进行第一次插管，仅可以看到悬雍垂，由于牙齿前突无法进行有效操作，放弃插管，给予面罩吸氧2min。

4.第二次尝试插管，由助手用手推颈部左侧，将气管右移一点，头部稍稍右偏，可视喉镜下看到了会厌前部；

尝试放置气管导管，但随后发现导管滑入到食管内，拔出气管导管，面罩加压给氧3min。

5.第三次尝试插管，由助手帮助，看到了会厌的中部，与患者进行再沟通，嘱其深吸气，放置气管导管，顺利插入声门。

CT上显示有5—6cm的狭窄气道，气管导管进入时患者有些难以耐受，经沟通后，气管导管迅速轻柔进入22cm停止；

呼末二氧化碳波形好,确认插管成功，嘱助手开始静脉注射全麻药。

6.具体麻醉诱导用药：咪达唑仑2mg，苯磺酸顺阿曲库铵10mg，丙泊酚中/长链4mg/kg/h，舒芬太尼50ug。

术中维持：持续吸入七氟醚10ml/h，地佐辛10mg，术中输液林格液0ml，羟乙基淀粉ml，出血ml。术中生命体征基本平稳。

术中切除肿瘤后，行血气分析，结果基本正常。术中外科医生做了“气管悬吊+双侧引流”，防止气管塌陷。

术毕带管送回ICU，手术用时2h30min。

患者在ICU内生命体征平稳，于第2天上午10:00左右拔管，送回普通病房，7天后患者出院。

病例相关影像学资料：

思考问题：

本例患者气道管理的重点和难点是什么？

困难气道的评估方法有哪些？