牙源性上颌窦炎
本文原载于《国际耳鼻咽喉头颈外科杂志》年32卷第2期
牙源性上颌窦炎是指与牙相关因素引起的上颌窦炎，发病率约占上颌窦炎的10％～12％。经常由于上颌牙感染或外伤、上颌骨病变、上颌骨整形手术以及种植牙时鼻窦黏膜被穿破诱发。牙源性上颌窦炎与其他原因引起的上颌窦炎的病理生理学、病原微生物学以及治疗方法都不尽相同。
病理生理学
上颌窦在胚胎的第3个月开始发生，第5个月开始发育至两上颌突连接处，末次发育常发生在12～14岁，伴随着恒牙萌出和上颌骨牙槽突发育。在发育到成年人的水平之前，上颌窦底与上牙根尖之间还有一定距离。但是当上颌窦发育完成后，容积达到15ml--20ml时，它被眶底、鼻腔外侧壁、上颌骨牙槽突环绕，甚至延伸到腭骨和颧骨。个别人上颌窦的发育贯穿其一生，可导致上颌窦底壁向后上牙牙根方向发展，上牙牙根可能深入到上颌窦内，被窦内的黏骨膜包围。上牙缺失者其上颔窦会进行陛气化，部分上牙缺失者在残留上牙之间的牙槽骨形成隐窝，全部上牙缺失者气化至整个牙槽骨，在口腔和上颌窦之间仅留下一层薄薄的骨板，和无牙者上颌窦底壁高度有着显著的差别。因此上颔牙距离上颌窦底壁很近，上颔窦气化好的时候更加明显，有时候上牙牙根和上颌窦底壁之间只有一层黏骨膜分隔。根尖距离上颌窦底壁最近的是上颌第2磨牙，平均1．97mm其次是第1磨牙、第3磨牙、第2前磨牙、第1前磨牙，尖牙的根尖、中切牙和侧切牙根离上颌窦较远。上颌牙根尖距离上颌窦底壁很近导致上颌牙感染容易侵犯上颌窦削，由上颔第2磨牙引起的上颔窦炎最多也说明了这一点。
相对于牙源性感染如牙髓炎、根尖周炎的高发病率，牙源性上领窦炎的发病率并不高。原因是上颌窦和鼻底的骨质都是坚硬的皮质骨，有效的阻止了牙源性感染由此发展到上颌窦。上颌窦前壁即上颌骨外侧壁，平均厚度2mm～5mm，提唇肌和眼轮匝肌附着上颌窦前壁眶上孔以上区域，这部分骨质很薄弱，容易被穿透，所以牙源性感染更多引起的是口腔前庭和面前间隙的软组织感染，而不是上颌窦炎。只有上颌牙牙根特别靠近上颌窦底壁时，牙源性感染才可以发展到上颌窦。部分上颌窦异位牙因为位置异常，也可引起感染破坏上颌窦黏膜完整导致牙源性上颌窦炎。大部分牙源性上颌窦炎都是由牙髓感染导致的牙髓炎和牙源性脓肿引起，也可由严重的根周疾病引起。细菌产物如胶原酶和溶酶体以及其他毒素能提高侵袭性和软组织穿透能力，牙源性感染能通过牙根尖端的根尖孔侵犯到牙槽骨。上磨牙的腭侧根和后切牙的根的感染能侵犯硬腭甚至通过上颔窦或者其他途径侵犯眶周。
牙科操作如根管治疗，激惹了上颌窦底壁根尖周的炎症，还可把细菌甚至根管填充材料带入上颌窦。拔牙操作不当，特别是拔除上颌第3磨牙时，可把牙根甚至整颗牙推入上颔窦。多根牙或损害较重的龋齿易碎，拔除易留下残根，去骨清除残根也可能会破坏上颌窦和口腔之间的薄骨板导致口腔和上颔窦相通，特别是牙槽骨吸收时这种情况更易发生。其他的口腔颌面部手术如根尖周手术、正颌手术、修复手术、上颌窦底抬高术、种植牙都可能引起牙源性上颌窦炎。口腔与鼻腔或鼻窦之间的黏骨膜相通称口鼻瘘，大部分是医源性的，由拔牙、上颌窦囊肿切除、唇腭裂修补术或其他的上颌骨手术引起，小部分由长期的根尖周感染形成窦道引起，是引起慢性牙源性上颌窦炎的重要因素之一。
临床特征
牙源性上颌窦炎可分为急性牙源性上颌窦炎和慢性牙源性上颌窦炎，以慢性牙源性上颌窦炎最为多见。有人又把急性牙源性上颌窦炎分为浆液性和侵袭性两种，把慢性牙源性上颌窦炎分为潜伏型和症状型两种，症状各不相同。急性牙源性上颌窦炎症状同鼻源性上颌窦炎症状相似，常见的临床症状有发热、头疼、眶下区触痛以及鼻部症状如鼻塞、流涕，可伴或不伴后鼻漏。但多为单侧，早期有牙痛病史，检查可见患牙区明显红肿，患牙龋坏、叩痛、松动。急性期治疗缓解后则表现为慢性期症状，发热、头疼、眶下区触痛减轻，常遗留鼻部症状如鼻塞、流脓臭涕。潜伏型也可以没有以上症状，因为患者鼻道窦口复合体没有阻塞，鼻窦口是开放的，牙源性感染脓液可以通过上颌窦流出，当上颌窦炎逐渐加重后临床症状才出现。体检包括检查口腔前庭、面部有无充血肿胀，上颌牙有无叩击痛。叩击患牙可以引起疼痛，仔细的叩诊可以定位。电活力或者冷热法测定牙的活力，鼻镜、鼻内镜检查以及鼻窦内容物的细胞学、病原微生物学检查也可以有助于正确的诊断。影像学资料对诊断相当重要，曲面断层片可显示上颌窦的气化程度、上颌牙的关系、上颌骨囊肿、异位牙或上颌窦异物。上颌骨CT可以同时显示软组织和骨组织，明确根尖囊肿和上颌窦底壁缺损的关系，精确定位上颌窦内异物的位置，多角度显示细微结构，是诊断牙源性上颌窦炎的金标准。上颌窦异物存留较长时间时，特别是在平片不能显示或者伴有上颌窦炎时，尤其需要CT检查。
鼻源性上颌窦炎和牙源性上颌窦炎常难以鉴别。虽然牙源性上颌窦炎患者牙疼较多，程度各异，但牙疼可以是因为牙髓神经暴露引起的剧痛，也可以是牙源性感染蔓延到根尖周围的骨质而引起的隐痛，还可以由根尖周病或牙龈病引起。而急性非牙源性上颌窦炎患者也有临近的上颌牙痛或者敏感度增加，因此牙病本身引起的牙痛和上颌窦炎引起的牵涉痛易混淆。误诊常导致患者接受不必要的根管治疗或拔牙。牙源性鼻窦炎的诊断应建立在详细的病史采集和体格检查上。既往鼻窦炎、变应性鼻炎、上颔窦异物、口鼻瘘病史以及良好的口腔和鼻窦的影像学检查有助于正确的诊断。根据单侧上颌窦患病，临床上能查到相关的患侧上颔病原牙，CT表现为窦腔密度增高，但窦壁骨壁无破坏，可诊断为牙源性鼻窦炎。必须强调的是牙源性上颌窦炎患者多数就诊于口腔科，少数就诊于耳鼻咽喉科，常常需要两个科室医师的协作才能完成详细的检查，作出正确的诊断。
治疗
牙源性上颌窦炎患者的治疗为药物和手术的综合治疗，包括治疗牙病(如拔牙，根管治疗，取出上颌窦内的牙根)和治疗上颔窦炎两个部分。完整的治疗才能彻底治愈感染，减少并发症和避免复发。治疗牙源性上颔窦炎的传统方法是柯一陆氏手术，主要步骤包括凿开上颌窦前壁，分离窦内黏膜，处理病变组织和上颌窦下鼻道开窗。手术视野较开阔，但有术后面颊肿胀，麻木，上牙槽酸痛，上颌窦开窗口封闭等并发症，仅在病变范围较大，内镜下手术无法彻底清除的时应用。内镜手术近几年也被应用于牙源性上颌窦炎的治疗中，通常行鼻内镜下联合进路中鼻道上颌窦造口术，具体做法是在尖牙窝钻一个或者两个孔供内镜检查及清除病变使用，其余同Messerklinger手术方法，开放前筛及上颌窦口，并通过窦口切除不可逆的病变组织、息肉和取出异物。尽量保存可能恢复的黏膜，尤其是窦口周围的黏膜，以免窦口狭窄，不做下鼻道对孔。内镜手术治疗牙源性上颌窦炎可减少手术并发症，降低拔牙率，缩短住院时间。口鼻瘘的发生率很高，占牙源性上颌窦炎的32％，修补比较复杂。5mm以下的瘘口通常可以通过凝血块形成，黏膜爬行自行修复，在初期应用可吸收材料覆盖和保护瘘口也很有必要。5mm以上的瘘口应该在上颌窦炎症已经控制之后手术修复，且多采用剥离局部黏骨膜做瓣的方法修补瘘口。也有报道用骨片修补，生物胶黏合固定，效果良好者u引。拔牙时牙齿进入上颌窦需及时处理，以免牙源性上颌窦炎发生。当整个或者部分牙齿进入上颌窦时，或者进入牙根大于3mm，或者牙根有感染时必须立即取出。在拔牙创上方或者尖牙窝处作黏骨膜瓣，去骨形成骨窗的方法比拔牙创内取出优越，特别是上颌第2、3磨牙。在拔牙创内取可能会形成一个大的口鼻瘘，可行拉拢缝合，如失败了可以做瓣修补。术中寻找不到牙齿，或者窦腔黏膜没有穿破，并且牙根小于3mm，没有感染时可以留在原处。同时应用减充血剂和抗生素，严格观察患者上颌窦炎征象直到解剖缺损完全修复，再次寻找异物时可以应用改良柯一陆氏手术。最近应用的窦底抬高术式也可以用来寻找牙根和异物。
尽管牙齿的治疗和手术引流是最重要的，但对于严重牙源性感染和其并发症，抗生素的应用也很关键。同样，鼻源性感染也包括药物治疗以及药物治疗无效时的窦口开放引流。需口服对口腔和鼻窦致病菌有效的抗生素3～4周，还包括2～3天的全身或者局部应用鼻腔减充血剂，可以是滴鼻剂或者鼻腔喷雾剂。研究发现越来越多的革兰阴性杆菌通过产生β-内酰氨酶对青霉素耐药。最近的研究显示，7份急性牙源性上颌窦炎标本中发现了10种产生肚内酰氨酶的细菌；2l份慢性上颌窦炎标本中发现了25种产生β-内酰氨酶的细菌。青霉素曾被用来治疗牙源性上颌窦炎，然而越来越多的耐药限制了这类药物的应用。青霉素过敏患者的替代用药曾被报道，包括头孢克洛、复方新诺明、庆大霉素。治疗牙源性上颌窦炎的抗生素不仅要对鼻窦细菌敏感，还要对口腔致病菌有效，这些药物包括庆大霉素、头孢西丁或者青霉素和β-内酰氨的混合剂。甲硝唑对需养菌和厌氧链球菌都有效也可以应用。
牙源性上颌窦炎属于需氧菌和厌氧菌的混合感染。有上颌窦炎症状，有牙槽骨手术或牙周手术史、牙源性感染病史者，或者常规鼻窦炎治疗方法治疗无效者均应考虑牙源性上颌窦炎，确诊通常需要详细的口腔科和耳鼻咽喉科检查，以及必要的影像学资料。治疗包括鼻窦开放手术、患牙的处理以及针对口腔致病菌群3～4周的抗感染治疗。
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