博天护考名师课堂笔记11第十一章损伤
第十一章损伤、中毒病人的护理
．清创术应争取在伤后6～8小时内施行，但对污染较轻、头面部的伤口、早期已应用有效抗生素等情况，清创缝合的时限可延长至伤后12小时。伤后12小时内使用破伤风抗毒素。
．使用止血带止血时，一般每隔1小时放松2～3分钟，避免引起肢体缺血性坏死。
．小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24小时后可热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。
．休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙、创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。
．成人烧伤面积计算口诀：三三三五六七，十三十三会阴一，五七十三二十一。
．I度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，短期内有色素沉着；浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层及真皮乳头层，局部红肿明显，大小不一的水疱形成，创面红润、潮湿，疼痛剧烈，无瘢痕形成；深Ⅱ度烧伤伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，3～4周愈合，常有瘢痕增生；Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层，痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂。
．吸入性损伤以往称为“呼吸道烧伤”，易发生窒息或肺部感染。
．液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。伤后第一个24小时补液量按病人每千克体重每1％烧伤面积（Ⅱ～Ⅲ度）补液1.5ml（小儿1.8ml，婴儿2ml）计算，即第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（％）×1.5ml。另加每日生理需水量ml，即为补液总量。晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白。
．大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿，其目的是观察尿量，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标。成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上。
．烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。
．毒蛇咬伤病人切勿惊慌奔跑，以免加速蛇毒的吸收和扩散。立即在伤口的近心端10cm用止血带或布带等环形结扎。转送病人途中伤肢不宜抬高。胰蛋白酶有直接分解蛇毒作用。
．评估腹部损伤的关键是确定有无腹内脏器的损伤。闭合性腹部损伤中，最容易受伤的部位依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。实质性脏器损伤顺序依次为脾、肾、肝、胰，空腔脏器损伤顺序依次为小肠、胃、结肠、膀胱。
．实质性脏器破裂和血管损伤如肝、脾、肾等破裂的主要表现为腹腔内出血，但肝、肾、胰腺破裂时，因有胆汁、尿液或胰液进入腹腔，可出现明显的腹膜刺激征。
．空腔脏器破裂如胃肠道、胆囊、膀胱等空腔脏器破裂后，临床上以腹膜炎的表现为主。
．B型超声检查对实质性脏器损伤的诊断率达90％，可作动态观察；立位腹部平片可观察到膈下游离气体，适用于空腔脏器，及某些脏器的大小、形态和位置的改变，但处于休克状态病人，不宜此项检查；诊断性腹腔穿刺对判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助，为确诊手段。
．腹腔内脏损伤病人常并发腹腔脓肿。盆腔脓肿最为常见，主要表现为直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适、里急后重；膈下脓肿表现为患侧季肋部持续性钝痛，深呼吸时加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆。
．一氧化碳经呼吸道进入血液，与红细胞内血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白（COHb）。COHb不能携氧，而且还影响氧合血红蛋白正常解离，即氧不易释放到组织，从而导致组织和细胞的缺氧。C0中毒时，脑、心对缺氧最敏感，常最先受损。
．一氧化碳中毒的特征性临床表现是病人口唇呈樱桃红色。急性C0中毒病人苏醒后，应该休息观察2周，以防迟发性脑病和心脏后发症的发生。
．一氧化碳中毒病人应保持呼吸道通畅，平卧位头偏一侧，随时清除口咽分泌物及呕吐物。轻、中度中毒病人可用面罩或鼻导管高流量吸氧，8～10L／min；严重中毒病人给予高压氧治疗，可加速碳氧血红蛋白解离，促进排出。
．有机磷农药中毒病人毒蕈碱样症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为腺体分泌增加及瞳孔缩小，严重者出现肺水肿。烟碱样症状主要是横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，同时引起血压增高、心跳加快和心律失常。
．有机磷农药接触史，典型症状和体征，特殊大蒜气味，及全血胆碱酯酶活力测定均为诊断重要依据。
．阿托品对控制毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状有效，对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。使用原则是早期、足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化表现为：患者瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。
．当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药。用药过程中，若出现阿托品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。达到阿托品化后病人仍出现面部、四肢抽搐，进一步治疗应为重用胆碱能复活剂。
．胆碱酯酶复能剂能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒。早期给予足量的碘解磷定或氯解磷定，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。中、重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复能剂合用。
．慢性酒中毒神经系统常表现为Wernicke脑病、科萨科夫综合征，注射维生素Bmg有明显效果。
．急性酒中毒应用纳洛酮保护大脑功能，有助于缩短昏迷时间。当血乙醇含量＞mmol／L（mg／dl），可用血液透析促使体内乙醇排出。重症病人宜选用短效镇静药控制症状，常选用地西泮。
．中暑病人治疗首选原则为迅速降温，补充水、电解质，纠正酸中毒，防治脑水肿等。肛温降至38℃时应暂停降温。
．淹溺病人的救治顺序是迅速将病人救离出水、保持呼吸道通畅、倒水处理、心肺复苏。
．沙门菌属存在于猪、牛、鸡等家畜、家禽的内脏、肠道、肌肉中；副溶血性弧菌又称嗜盐杆菌，广泛存在于海鱼、海虾、墨鱼等海产品和含盐较高的咸菜、咸肉等腌制品中。金黄色葡萄球菌在污染的牛奶、蛋类、淀粉类食物中，大量繁殖并产生肠毒素而致病。
．阵发性、痉挛性咳嗽是气管、支气管异物的一个典型症状。护理时应减少患儿哭闹，以免因异物变位，发生急性喉梗阻。内镜下取出异物是唯一有效的治疗方法。
．破伤风杆菌是一种革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌。病人典型症状是肌肉紧张性收缩，起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。
．破伤风病人治疗首先应彻底清除坏死组织和异物，用3％过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，充分引流；注射破伤风抗毒素以中和游离毒素，控制并解除痉挛是治疗的重要环节。首选的抗生素是青霉素。
．将破伤风病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪声，温度15～20℃，湿度约60％。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。
．协助破伤风病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。
．预防破伤风最有效、最可靠的方法是注射TAT，按期接受破伤风主动免疫的预防注射，儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得自动免疫。
．肋骨骨折多发生于长而固定的第4～7肋。多根多处肋骨骨折也称连枷胸，局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。反常呼吸存在是诊断连枷胸的唯一依据。
．闭合性肋骨骨折重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症，对于出现反常呼吸的病人，可用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张；开放性肋骨骨折应清创胸壁伤口，固定骨折断端，如胸膜腔已穿破，行闭式胸腔引流。
．骨折专有体征是畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感，一般表现有疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等，全身表现有休克和发热。
．X线检查可明确诊断并明确骨折类型及移位情况。
．骨筋膜室综合征是骨折的早期并发症，常见于前臂和小腿骨折，主要表现为肢体剧痛、肿胀，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。
．复位是骨折治疗的首要步骤，手法复位是最常用的复位方法。
．功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，要遵循动静结合，主动、被动结合，循序渐进的原则。功能锻炼早期（伤后1～2周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习，中期（伤后3～6周）进行受累关节上、下两个关节的活动，晚期（伤后6～8周）进行受累关节的活动。
．牵引并发症的护理：保持牵引针孔周围皮肤清洁，防止牵引针左右滑动，在针孔处滴75％乙醇，每日2次，无菌敷料覆盖以预防牵引针孔感染；每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过度牵引而引起骨愈合障碍。
．股骨颈骨折患肢有短缩，呈45°～60°外旋畸形。非手术治疗病人应卧硬板床6～8周。手术治疗适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。患肢制动，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矫正鞋固定，防止髋关节外旋或脱位。
．骨盆骨折临床表现有局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动、会阴部瘀斑，严重的骨盆骨折伴大量出血时，常合并休克。常见的并发症主要有腹膜后血肿、腹腔内脏器损伤、尿道或膀胱损伤、直肠损伤、神经损伤。
．颅底骨折多为强烈间接暴力引起，常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏或颅内积气。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。
．颅底骨折病人的护理措施要点：嘱病人采取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3～5日；每日2次清洁外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅，劝告病人勿挖鼻、抠耳，注意不可堵塞鼻腔；嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等以导致颅内压骤升；对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。