在疾病面前如何决策用反脆弱的思维让你受益
文丨高Sir
1.
在一次学习会上，听到讲师分享一个观点：
“最好的治疗，一定是医生与患者相互妥协的结果。”
对此，深表认同。
医疗行为如果只达到单方面的肯定，充其量只是一厢情愿。
作为医学的执行者，从近代医学发展史可以发现医生是通过医源性损伤、过度的治疗以及干预建立起来的职业。
不可否认，医学因此得到迅速的发展。
但这一切，又有多少是以病人的健康为代价？
经过了几个世纪的发展，医学取得突飞猛进的成果，而这其中仍然存在大量的未知。
大自然总是用意外、疾病来告诫人们未知和风险将成为悬在每个人头上的“达摩克里斯之剑”。
病人作为医学行为的受体，在不透明和风险面前，又该如何抉择？
2.
脆弱的事物遭遇风险与波动时容易受到伤害，相反，能从中受益的不是坚韧，而是反脆弱。
反脆弱，是由美国作家纳西姆·尼古拉斯·塔勒布提出的概念。
塔勒布著有《黑天鹅》、《随机漫步的傻瓜》、《反脆弱》等畅销书籍，被誉为当今最敬畏的风险管理学者。
他凭借着独特的风险管理能力，在轰动一时的9·11和次贷危机前做空美国股市，从中赚个钵满盆满。
塔勒布认为在自然界中，生物体在一定程度上具备反脆弱性，能从压力源的刺激中受益。
比如，定期给骨骼施加一定的压力则有益于骨密度的上升。
就像泰拳练习者，从小就练习用木棒敲打自己攻击部位，以此来增强这个部位骨头的密度和硬度。
如果对一个玻璃杯施加压力，结果只会支离破碎。
反脆弱性，简单地说就是在风险面前你所获得的比失去的更多，即有利因素大于不利因素。
当你需要做一个决策时，决策正确所得到的利益大于决策错误所受到的伤害。
反脆弱的理论不仅能运用在投资决策上，同样也适用于医学领域的决策；
因为医学也是有关行动与思考的对话。
患者如何在不透明的情况下做出正确决策，显得尤为关键。
请记住，此时你应该根据收益而不是知识来做决策。
3.
前段时间，丈母娘觉得嗓医院检查，发现会厌处长了一个小囊肿。
医生建议她做个小手术将囊肿摘除。
丈母娘不放心于是就来福州看看。
看过报告后，凭我的判断首先认为，她描述的症状和这个囊肿没有联系；
其次在报告中并没有体现囊肿有感染或其他的问题。
为了打消她的疑虑，医院耳鼻喉科的朋友帮忙看看。
朋友看完报告询问病情以后，同样给出了不必手术的建议，或者说手术不一定能解决她的症状。
但是，丈母娘的顾虑并没有因此褪去，始终觉得自己的问题是这个囊肿引起的。
好说歹说，最后拿了些对症的药物，悻悻地走了。
在生活中人们做检查时，常常会检查出某个部位出现囊肿、增生、血管瘤甚至肿瘤。
对于这些名词，一般人看到三魂早已丢了七魄。
但是，这些真的有害到需要我们积极处置吗？
中国工程院院士、著名肿瘤专家汤钊?教授多次在公开场合说道：
“肿瘤不要轻易开刀。”
其中的逻辑是癌细胞是由正常细胞发展而来，并非外界感染所致。
存在被“改造”的可能。
在反脆弱的概念里，不对称性是打破固有线性的一个全新思维。
生病就得吃药，有病就得治病是正常线性思维。
盲目的选择外科手术或治疗，只会增加自己在风险面前的脆弱性，失去可选择性。
大自然各组成部分之间的互动会以合理的方式进行调节，以使整个系统永续生存。
小规模的破碎永远存在，这是为了避免影响广泛大规模的灾难。
所以，在自然法则面前，人类的干预未免有些天真。
4.
医源性损伤，被塔勒布称为试图帮助别人却造成伤害的一种行为。
最具代表性的事件，则是发生在20世纪诞生的一款药品；
20世纪50年代，西德的一家医药公司合成了一种可以治疗早期孕吐的药物“反应停”，主要成分为“沙利度胺”。
由于药物镇吐效果明显，很快在市场上行销。
可是，在随后的几年时间里陆续出现了新生儿畸形的案例。
这些新生儿一致呈现臂和腿的如缺，手脚直接连接在身体上，身形类似海豹，所以被称为“海豹儿”
调查显示，导致“海豹儿”的原因正是由于这些产妇在孕期服用了反应停的药物。
短短几年时间，因为反应停已经导致近名海豹儿的出现。
这就是典型线性思维引起的悲剧。
从成本效益的角度来看，医源性损伤通常源于一种危险的情况：
其中的益处很小，而这种益处显而易见；但是它所付出的代价却很大，而且是隐形滞后的。
就像这些孕妇在服药时，在药物作用下孕吐反应明显减轻，但这种影响却体现在将来要出生的孩子身上。
事实上，孕吐只是孕早期的生理反应，并不是疾病，随着孕期进入后期可以缓解改善。
这就是潜在成本超过了累积收益。
如果说这是医学历史上的灾难，那么现代医学中滥用抗生素、过度医疗也是无可指摘的医源性损伤。
长期大量使用广谱抗生素，造成菌群耐受，这是未来潜在的成本，而当下的受益则是应用药物症状得到改善。
因此在流感多发的季节里，医院里的输液大厅总能看到“吊瓶森林”的奇观。
还有的违反自然规律，以及一些富有争议的临界病例。
很多人会好奇，既然存在弊端为什么医生还是倾向于作出治疗决策呢？
这个答案耐人寻味，如果患者找上门，医生不作为是不是显得有些“无能”？
万一病人后续出现问题，医生也许会因为“玩忽职守”而惹祸上身；
但是医生很少会因为药物的副作用而遭到惩罚。
也许是法律的设定，造成制度往往赞成干预。
医源性损伤源自干预偏见，医生看到患者总想着做些什么，导致了医源性损伤的概率。
有趣的是，富人并没有因为财富而比穷人更长寿，或许还会适得其反。
5.
无论是患者还是家属，应该具有一定非线性的思维。
不应该让基本健康的人去冒险，相反，那些处于危险之中的人，则应该冒更多的风险。
如果一个危重的病人，那么所有投机性治疗方法都是值得鼓励的。
因为此时代价和收益成非线性。
一度让人谈癌色变的肿瘤，使人类对癌症的恐惧已经到了疑神疑鬼的地步。
当医生看到肿瘤时，就不可避免的想要做些带来伤害的事，比如手术、放化疗。
因为心生恐慌的医生和患者很容易跨越一个平衡点；对不致命的肿瘤进行更有害的干预。
但是回顾逻辑，我们发现自己犯了一个错误。
那些因癌症早逝的人得的都是恶性肿瘤，也不意味着所有的恶性肿瘤都是致命的。
所以医生和患者急不可耐的对这些组织进行治疗，彻底杀灭，已到达内心的慰藉。
事实上，是犯了“肯定后件”的谬误，以果证因本末倒置。
并不是所有的肿瘤都需要手术治疗。
在一次会议中，时任卫生部副部长、肝胆外科专家黄洁夫举例说明过度医疗的情况；
临床上很多胆囊息肉、不大的胆囊结石和肝上的血管瘤对人是无害的。
70%的胆囊结石是无症状的，医学上称之为“安静的石头”并不影响健康。
还有一个真实的案例：
年，以色列全国医生大罢工，令人玩味的是在这一个月的罢工里，全国死亡率下降50%；
无独有偶，年发生在美国加利福尼亚州的医生罢工，导致手术量同比下降，随之死亡率也出现下降；而在罢工结束后的几周内，随着手术量的回升，死亡率激增。
种种现象都在告诉我们，医疗决策应该建立在获益大于风险的基础上。
否则反受其害。
也只有在收益大于风险的基础上，医学才具有正向的不对称性，才能将它的价值最大化。
如果一个人面对疾病时，可以尝试构建一副函数图；
纵轴代表收益值，横轴代表风险。
将自己的摆在这个函数的交点上，再进行衡量和决策。
如果你遇到风险时所带来的收益大于损失，那么在这个函数图上就是凸性，具有反脆弱性。
想想那些命悬一线的人为什么能够接受成功率不高的手术，因为他们知道没有什么能比现在更糟了。
如果收益有限，而你所付出的代价和伤害超过了你的受益，那就是凹性脆弱的。
就像丈母娘那种情况，冒着并发症和后遗症的风险去治疗一个无关紧要的小囊肿。
最后
美国医生特鲁多曾留下一句名言，告诫将来的医生：
“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”
这句话道出了医生这个职业存在的价值。
医院，医疗机构如雨后春笋般崛起，强调效益的市场化医疗，日益攀升的门诊量…
在解决社会矛盾的同时，难免有些细思极恐。
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----------高Sir
感性与理性收放自如
才华有限却小有野心的青年牙医