病例档案馆头颈肿瘤快报第2期
病例档案
摘要：
诊断为1、右侧髁突骨瘤，2、下颌骨偏颌畸形。行右侧髁突骨瘤切除，右侧颞颌关节成形。
病史：
张X，男性，54岁，因“进行性张口受限、右侧耳前区疼痛一月”入院。患者近30年来缓慢出现面下部向左侧偏斜，无咀嚼障碍；近5年来张口时出现右侧颞颌关节区弹响，1月前出现张口受限伴右侧颞颌关节区疼痛，进行性加重，目前张口1横指。入院后查体：下颌略向左侧偏斜，颏部左偏，右侧颞颌关节区较对侧明显隆起，右侧颞颌关节区轻度压痛，张口度1.5cm，咬合关系正常，咬合平面偏斜，左高右低，双侧腮腺触诊未触及异常，腮腺分泌功能正常，颈部未触及肿大淋巴结，双侧外耳道清洁，未见脓性分泌物，双侧鼓膜正常，粗测双耳听力正常。否认下颌外伤史，否认近期刺伤病史。3月前无诱因出现右侧面瘫，外院诊断为“贝尔氏瘫”，经治疗后基本恢复。
诊断报告：
入院后CT提示下颌左偏畸形，右侧下颌支及髁突高度显著高于对侧，右侧髁突脊前部骨质唇样增生，越过关节结节至关节窝外侧，右侧髁颈部外侧可见明显骨质隆起，右侧内髁较对侧肥大。闭口位磁共振检查提示关节盘在位，未见明显穿孔。
评估路线：
经手术及术后病理确诊为：1、右侧髁突骨瘤，2、下颌骨偏颌畸形，3、右侧颞颌关节滑膜软骨瘤。
治疗方法：
手术方式：右侧髁突骨瘤切除术+右侧颞颌关节成形术+右侧颞颌关节滑膜软骨瘤切除术+右侧颞颌关节盘探查、锚固术+右侧面神经解剖术。
手术过程：设计右侧颞颌关节区角形切口，皮下向前后翻瓣，显露颞颌关节区域，于颞浅动静脉前方切开颞筋膜，解剖并保护面神经，切开关节囊，见关节下腔内两枚直径2mm软骨样类圆形颗粒，剥离部分关节囊，显露髁突，往复锯截除右侧髁突脊前部骨质唇样增生骨质，切断翼外肌在内髁的附着，截除肥大的内髁，使髁突小于正常大小，电钻磨除右侧髁颈部外侧骨质隆起。检查见髁突垂直高度无明显改变，咬合关系正常，被动张口度恢复正常。生理盐水冲洗关节囊，探查关节盘未见穿孔、移位，将关节盘与关节囊对位缝合，放置引流，分层关闭切口。关节下腔软骨样组织及髁突截除部分骨质分别送病检。
切口设计
左图：术前正位，见下颌骨偏斜，髁突外侧骨质隆起
右图：术后正位
左图：术前右侧45°，右侧髁突前缘骨质增生明显，关节头部分位于关节窝外
右图：术后右侧45°，右侧髁突前缘增生骨质已切除，关节头完全位于关节窝内
左图：术前右侧90°，右侧髁突前缘骨质增生明显，关节头部分位于关节窝外
右图：术后右侧90°，右侧髁突前缘增生骨质已切除，关节头完全位于关节窝内
左侧45°及90°，与患侧对比，左侧髁突高度及下颌支高度明显较小
左图：术前冠状位，右侧髁突骨质增生明显
右图：术后冠状位，右侧髁突增生骨质已切除
左图：术前矢状位，右侧髁突前缘骨质增生明显，关节头部分位于关节窝外
右图：术后矢状位，右侧髁突前缘增生骨质已切除，关节头完全位于关节窝内
左图：术前轴位，右侧髁突骨质增生、肥大明显
右图：术后轴位，右侧髁突体积略小于正常
预后情况：
术后切口一期愈合，无面瘫，术后10日，张口度3.5cm，张口时无明显关节区疼痛，咬合关系正常，目前仍在张口训练中。
术后10日，张口度3.5cm，关节区无疼痛，无面瘫
总结：
髁突骨瘤为良性肿瘤，病理可见骨密质及骨髓腔，增生严重时可导致颞颌关节骨性强直，治疗以手术为主。该患者右侧髁突骨瘤伴过度生长，导致右侧髁突及下颌支高度显著高于对侧，引起下颌骨偏颌畸形，由于增生是长期、漫长的过程，在这个过程中咬合关系不断地代偿、调整，患者并未出现咬合关系错乱的情况，但是有明显的面下1/3双侧不对称。
理想的手术方式可考虑1.高位截除髁突，关节成形修正残端，锚固关节盘；2.通过下颌骨矢状劈开截骨术或垂直截骨术将残端还纳入关节窝内，同时保证咬合关系的稳定；3.下颌骨轮廓缘修整回复堆成的面型。
团队介绍
马戈主任
马戈主任，第四军医大学，口腔临床医学博士，副主任医师，医院颌面-头颈外科主任。中华口腔医学会口腔颌面头颈肿瘤专委会委员，中华口腔医学会口腔颌面创伤正颌专委会委员，陕西省医学传播协会头颈肿瘤专委会副主任委员，陕西省抗癌协会甲状腺肿瘤微创治疗专委会常务委员，陕西省口腔医学会口腔急诊专委会常务委员，陕西省口腔医学会口腔颌面外科专委会委员。擅长咽喉部良、恶性肿瘤的切除，头面颈部外伤、颌面部骨折手术治疗，头面颈部良恶性肿瘤的手术、颈淋巴结清扫术，颌面颈部获得性缺损的修复，成人及儿童阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征的综合治疗，颌面颈部多间隙感染、蜂窝织炎的综合治疗。近年来在核心期刊发表第一作者论著一篇，SCI收录杂志中发表论著共三篇。
有别于多数颌面外医院，马戈医生的颌面-头颈外科团医院，具有完善的学科建设背景，对于伴有严重全身疾病的颌面外科患者来讲，大内科、ICU、麻醉科等相关科室的协作和帮助尤为重要，医院完善的学科建设和良好的科间协同合作，解决了制约颌面头颈外科医生的一个难题。
团队成员：
孙晓晨，男，主治医师，口腔临床医学硕士（口腔颌面外科），毕业于西安交通大学医学院。现担任陕西省口腔医学会急诊专委会委员，陕西省口腔医学会口腔颌面外科专委会委员，陕西省抗癌协会头颈肿瘤专委会委员，陕西省医学传播学会头颈肿瘤专业委员会委员。擅长颌面部软组织外伤整形，颌面部骨折手术切开复位固定，颌骨良恶性肿瘤切除，腮腺、下颌下腺肿瘤手术切除等。
高文浩，男，主治医师，本科毕业于河北医科大学临床医学专业，10年临床工作经历，熟练掌握鼻内镜手术、支撑喉内镜手术、Bppv复位、U-PPP术、扁桃体腺样体切除术、甲状腺手术、涎腺肿瘤手术、气管切开术、环甲膜切开术、鼓膜切开／置管术、鼓室成形术；能规范化诊治耳鼻喉科急诊（如急性喉炎、急性会厌炎、鼻出血、鼻腔及咽部异物、食道异物、颌面外伤等）。
胡玮，女，主治医师，硕士，毕业于延边大学耳鼻咽喉头颈外科专业，在西安医院耳鼻咽喉头颈外科完成住院医师规范化规培，熟练掌握鼻内镜下鼻腔鼻窦手术、支撑喉镜下喉部及下咽部手术、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿切除术、Bppv复位、扁桃体腺样体切除术、涎腺肿瘤手术、气管切开术、鼓膜切开／置管术。
赵蕊，女，主治医师，本科毕业于南昌大学临床医学专业，熟练对耳鼻喉科常见疾病进行诊疗，掌握鼻内镜下手术、支撑喉镜下手术、颈部良性肿瘤及囊肿手术、Bppv复位、扁桃体腺样体切除术、涎腺肿瘤手术、气管切开术、鼓膜切开／置管术。