真实案例解析因20年打鼾史被拒赔
第2期
医疗险拒赔
郭先生因病住院，接受手术治疗。
出院后申请医保报销被拒赔，原因是保险公司认为他过往20年的打鼾史为隐瞒病史。
双方各执一词，产生纠纷。
依据真实事例，剖析理赔原因。千万案例汲取经验，助你谨慎避免掉坑。今天我们分享到的是一起虽然手术后被保险公司拒赔、但最后还是成功获赔的案例。·事发地点：医院·事发时间：年9月19日·事发原因：会厌囊肿住院手术·事发经过：如下近年来，郭先生呼吸一直不太顺畅，吞咽食物也存在一些异物感，原本以为是身体肥胖导致的。但在今年7月19日午睡时，差点窒息死亡。到医院检查后医生告知他，在其喉头会厌处长了一个囊肿。随着时间推逝，囊肿逐渐增大，会厌也向喉内移位，慢慢影响到了呼吸本身，从而产生了这次的窒息，需要进行手术切除。会厌囊肿科普科普手术很成功，也没有并发症，住院观察无碍后，郭先生平安出院，共花费一万二千多元。因为此前曾经购买过一份医疗保险，所以他联系了保险公司，申请理赔。在提供了住院凭证和发票等资料后，被保险公司拒赔了。保险公司方面核保员在核查客户过往疾病资料时，发现病历上写有“鼻鼾史20年”的字样，而会厌囊肿这类疾病的诱因就包含了鼻鼾。所以有理由怀疑郭先生在投保时，并未如实告知病史，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，予以拒赔。图片来源：保险条款当事人方面郭先生则表示，在购买医疗险时，健康告知中并不包含有打鼾等字样的说明，所以并不存在刻意隐瞒的情况。保单里的健康告知
据上图所示，健康告知中并未包括鼻鼾的疾病分类，郭先生自身也并不知道打鼾是一种疾病，是这次差点窒息才检查出来的会厌囊肿。在保险公司拒赔后，郭先生联系了银保监会，阐述详情后，银保监会联系了保险公司，重新进行理赔梳理，于是保险公司于第二天中午12点前，赔付了郭先生扣除免赔款后的两千余元。事情到这里还没有结束。由于这次疾病的影响，郭先生已经不算是标准健康体，所以他面临两个选择：一是终止原有的医疗保险合同，寻找更合适的保险投保；二是在原有保单的基础上变更合同，加费投保，保险公司仍以标准体的状况承保。郭先生选择了后者。而在事发两年后，郭先生再次因病住院，这次的病因是鼻咽癌。不幸中的万幸是，他这次依然可以从这份保单中享有应得的医疗保险金。通过此次整个事件的过程，我们能够从中提取到可供学习的细节是：1.在购买保险时，一定做到如实告知，任何企图隐瞒疾病的行为，都可能会导致事发后理赔的失败。
据《中国保险报》8月发布的统计数据显示，未能获赔的消费者，多数原因均为。
应国家规定，个人门诊记录至少保留15年，住院记录至少保留30年，有意隐瞒是极容易被调查出来的。
这样一来，诚如上方《中华人民共和国保险法》中第十六条规定显示，最糟糕的结果是：保险公司不但不承担赔偿责任，而且也不退还保险费，所以大家在购买保险时一定注意如实告知。
2.在确定己方没有任何过失时，也要积极争取自己的权益。
在《中国保险报》的数据中，对各大保险公司的理赔件数、时效、金额、获赔率等信息做出的统计，超过97%的消费者都能够获赔。
所以在此建议大家，在发生疾病或意外后，确保自身没有任何过失和隐瞒的情况下，积极索赔，就像郭先生一样，努力争取自己的合法权益，国家也会尽最大可能维护被保险人的合法权益。
3.在投保告知时，正确的方式应该是：询问告知，有限告知。
简单地说，就是问什么说什么，不问就不说。
不同的保险产品，它们的健康告知也不同，所以还是建议仔细阅读，谨慎填写，避免以后出现理赔纠纷。
4.在特殊情况下，做出相应的保险合同变更。
根据《中华人民共和国保险法》第二十条保险合同变更规定：
投保人可以根据需要变更合同的条款，比如延长或者缩短保险期、增加或减少保险费等，就像郭先生一样，面对自身需要，适时对保单作出调整，为未来风险增加一份保障。
朋友们，这件事情你们是怎么看待的呢？欢迎在下方留言分享。案例征集
让更多的人接触到核保、理赔的过程，才会在真正需要时不惧怕、敢争取。
如果您的身边有关于保险理赔的案例，也可以分享给我们，感谢您长久以来的支持。
责任编辑：酥酥
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