外科学甲状腺及甲状旁腺疾病
一、颈部解剖和生理
．甲状腺位置
(l)甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。
(2)甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内层的固有被膜和外层的外科被膜。
(3)甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上；左、右两叶上极内侧有悬韧带，将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在进行吞咽动作时，腺体随之上下移动。
(4)正常情况下在颈部不能清楚地看到或摸到甲状腺。
2．甲状腺血液供应
(l)甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）。
(2)甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上、下、左、右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都互相吻合，构成丰富的血管网。
(3)甲状腺大部切除后，虽然结扎了两侧的甲状腺上、下动脉，但并不会造成残留甲状腺的血液供应障碍。
(4)甲状腺有三条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉。
(5)甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉；甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。
(6)由于甲状腺的血液循环丰富，故在甲状腺损伤时容易出血。
3．甲状腺周围器官和神经
()在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙内，附有4枚甲状旁腺。
(2)甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。若甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙性抽搐。
(3)甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经，均起自迷走神经。
(4)喉上神经有内支和外支。内支为感觉支，分布在喉与会厌黏膜上，若损伤后可导致会厌反射消失、饮水呛咳；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，若被损伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛、声调降低。
(5)喉返神经在颈部位于甲状腺背侧的气管食管沟内，支配声带运动，若一侧喉返神经损伤时可造成声音嘶哑甚至失音，若双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难或窒息。
神经（来自于迷走神经的分支）
支配
损伤后表现
喉上神经内支
声门裂以上的喉黏膜
喉部黏膜感觉丧失；进食或饮水时误咽、呛咳
喉上神经外支
环甲肌
声带松弛、音调降低
喉返神经前支
声带内收肌、除环杓后肌外的其余喉肌
一侧前支或全支伤：声音嘶哑
两侧前支或全支伤：失音
喉返神经后支
声带外展肌、环杓后肌
一侧后支伤：可无症状
两侧后支伤：呼吸困难甚至窒息
4．甲状腺功能及调节
()甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺激素。
(2)甲状腺激素的主要功能是调节机体的物质和能量代谢，甲状腺激素能加速全身细胞的氧化过程，促进蛋白质、脂类和碳水化合物的分解作用，提高机体代谢率。
(3)同时，甲状腺激素对促进人体的生长发育，特别是骨骼和神经系统的生长发育也有重要作用。
(4)甲状腺的功能活动受大脑皮层-下丘脑-垂体前叶系统的反馈性调节和控制。
(5)垂体前叶分泌的促甲状腺激素（TSH）直接兴奋甲状腺细胞功能，促进甲状腺激索的分泌和合成。
(6)TSH又受血液中甲状腺激素浓度的影响，当血液中甲状腺激素浓度增加到一定程度时，可抑制TSH的产生（负反馈作用），使甲状腺激素合成和分泌的速度减慢；反之，当各种原因导致血液中甲状腺激素浓度下降，又能引起TSH的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺激素合成和分泌的速度加快。TSH的分泌除受甲状腺激素反馈性调节的影响外，还主要受下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)的直接刺激。
(7)当甲状腺激素释放增多时，除对垂体TSH释放有抑制作用外，也对下丘脑释放的TRH有对抗作用，从而间接性抑制TSH分泌。
(8)上述过程形成了下丘脑一垂体—甲状腺轴反馈调节系统。
(9)此外，甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩也有适应性调节，如血液中无机碘含量升高时，能刺激甲状腺摄碘及其与酪氨酸结合而生成较多的甲状腺激素；但当血液中无机碘蓄积到一个临界值后，可引起碘与酪氨酸结合的进行性抑制及甲状腺激素合成与释放的降低。
(0)甲状腺通过上述调节系统控制，维持人体正常的生长发育与代谢功能。
5．甲状旁腺生理
(l)甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其生理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙和磷的平衡。
甲状旁腺素通过骨骼和肾调节血钙，其能促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，提高血钙和血磷的浓度；同时抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加、血磷降低。
(2)与甲状旁腺素有拮抗作用的是甲状腺滤泡旁细胞产生的降钙素。
(3)甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈调节关系：血钙过低，可刺激甲状旁腺索的释放和抑制降钙索的合成，使血钙增高、血磷降低；反之亦然。
二、单纯性甲状腺肿★
．病因
(l)甲状腺激素合成原料（碘）的缺乏：如饮水和食物中含碘量不足所导致的“地方性甲状腺肿”。
(2)甲状腺激素需要量的增高：如青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女。
(3)甲状腺激素合成和分泌的障碍：如久食含硫脲类的食物或药物。
2．治疗原则
(l)青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜。
(2)20岁以内青年人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺激素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。
(3)手术指征
①压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。
②胸骨后甲状腺肿。
③巨大甲状腺肿影响生活和工作者。
④结节性甲状腺肿继发功能亢进者。
（9结节性甲状腺肿可疑恶变者。
三、甲状腺功能亢进症的外科治疗★
．分类和特点
()原发性甲亢：最常见，甲状腺对称性肿大的同时出现功能亢进，常有突眼。
(2)继发性甲亢：先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。
(3)高功能腺瘤：腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩，甲亢症状一般较轻，无突眼。
2．外科治疗适应证
(l)继发性甲亢或高功能腺瘤。
(2)中度以上的原发性甲亢。
(3)腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。
(4)抗甲状腺药物或碘治疗后复发者。
(5)妊娠早、中期，有上述指征者。
3．外科治疗要点
(l)充分的术前准备：预防手术后发生甲状腺危象的重要环节。
(2)术式：双侧甲状腺次全切除术，通常切除双侧腺体的80%-90%，并同时切除峡部。
(3)避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺。
(4)术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息。
(5)加强术后观察和护理，防治术后并发症。
4．手术前准备
心理准备
消除病人的顾虑和恐惧，适当应用镇静刺和安眠药
术前检查
颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；检查心脏有无并发症；喉镜检查以了解声带功能；测定基础代谢牢以了解甲亢程度
药物准备
①碘剂准备：2-3周，甲亢症状得到控制（脉率90次／分以下，基础代谢率+20%以下）后，可行手术
②抗甲状腺药物加碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂l-2周后再行手术；硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，故服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。方法：复方碘化钾溶液，每日3次，第日每次3-5滴；以后逐日每次增加l滴，至每次6滴，维持此剂量至手术日
③普萘洛尔准备：每次20-60mg，每6小时次，4-7日后脉率可降至正常水平，即可施行手术；最后次服药在术前l-2小时。术后继续服药4-7天，术前不能用阿托品
5．术后并发症及其处理
(l)呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内。
原因
①切口出血；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤；⑤气管痉挛
表现
进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀、切口渗血，常导致引流管被血块堵塞而无血性引流物
处理
剪开缝线，敞开切口，消除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开
(2)喉返神经损伤
①挫夹、牵拉或血肿压迫所致损伤，多为暂时性，3-6个月可恢复。
②一侧损伤所致声音嘶哑，可由健侧代偿而好转。
③双侧损伤导致声带麻痹引起的失音和呼吸困难，需行气管切开。
(3)喉上神经损伤：引起音调降低、饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。
(4)手足抽搐
①原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响，致使甲状旁腺功能减退；一般在术后-3天出现。
②处理：限制肉类、乳品和蛋类食品摄入，抽搐发作时可静脉注射l0%葡萄糖酸钙或氯化钙0-20ml，轻症者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙等口服钙制剂。
(5)甲状腺危象
原因
与术前准备不充分有关
表现
术后2-36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻
治疗
①碘剂：口服碘剂，紧急时用l0%碘化钾5一0ml加入l0%葡萄糖溶液ml中静脉滴注；
②给予大剂量肾上腺皮质激素；
③静脉应用普萘洛尔；
④适当给予镇静剂；
⑤降温；
⑥静脉输入大挝锕萄栅溶液；
⑦吸氧；
⑨出现心功能不全者给予毛花苷丙
(6)甲状腺功能减退切除甲状腺组织过多所致，可应用甲状腺激素替代治疗。
四、甲状腺炎
甲状腺炎类型
病因
临床表现
治疗
急性化脓性甲状腺炎
葡萄球菌、链球菌等感染
甲状腺肿胀伴疼痛，可压迫气管而出现呼吸困难，发热
早期冷敷，晚期热般；全身应用抗生素；脓肿形成应早期切开引流
亚急性非化脓性甲状腺炎（DeQuervain甲状腺炎）
病毒感染，甲状腺组织破坏，胶体释出，刺激炎症反应，多继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎
①自然病程3个月；甲状腺肿胀、疼痛，发热；血沉增快，白细胞计数正常
②诊断：发病前l一2周上呼吸道感染史；分离现象：基础代谢率和T3、T4升高，摄碘率下降；可行泼尼松诊断性治疗
①激素治疗：泼尼松5-0mg，4次／天，连用2周，逐渐减世，全程l-2个月；复发者激素加甲状腺素片
②放射治疗：比激素治疗持久，抗生素治疗无效
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本甲状腺炎）
自身免疫性疾病，甲状腺球蛋白抗体存在所致
①好发于年长妇女，发展缓慢，甲状腺弥漫性、对称性增大，质韧；50%病人有甲减表现，颈部淋巴结无肿大
②诊断：基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；血沉增快，血清白蛋白降低，丙种球蛋白升高；可行针吸细胞学或切取组织检查；甲状腺索片试验性治疗
①禁忌手术
②长期应用甲状腺索治疗，90-20mg/d；但激素治疗效果不长久
慢性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）
①甲状腺不对称性肿大，质地如铁样坚硬
②肿大的甲状腺与周嗣组织粘连，可损伤喉返神经，可引起声音嘶哑、呼吸和吞咽困难
③甲状腺功能减退
④颈部淋巴结不肿大
⑤常需针吸细胞学或切取组织检查以明确诊断
①治疗效果不好；激素效果不持久
②手术切除操作困难、手术的目的仅为了缓解压迫症状而行峡部切除和部分腺体切除术
五、甲状腺肿瘤★
．甲状腺腺瘤
(l)常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下女性，单发，有完整包膜，生长缓慢；可因囊内出血而迅速增大，并伴胀痛。
(2)病理类型分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种，前者常见。
(3)恶变率0%-20%，患者可并发甲亢。
(4)小者行单纯腺瘤切除术，大者行一侧腺体大部切除术。术中须行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。
2．甲状腺癌的病理类型及临床特点
乳头状癌
滤泡状腺癌
未分化癌
髑样癌
发生率
约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部
20%
5%
7%
好发年龄
30-45岁，女性多
50岁左右，女性多
70岁左右
恶性程度
低
中
高
中
颈淋巴结转移
约80%为多中心性肿瘤且较早即出现颈淋巴结转移
颈淋巴结转移仅占0%
早，50%转移
可有
远处转移
少
33%可经血行转移到肺、肝和骨及中枢神经
除侵犯气管、喉返神经或食管外，还能经血行转移至肺、骨
可有
预后
好，5年生存率90%
较好
平均存活期为3-6个月，一年存活率仅5%一5%
较差
注意
约l/3累及双侧甲状腺
有侵犯血管倾向
预后最差
来源于甲状腺滤泡旁能分泌降钙素的C细胞，瘤细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物质沉积
髓样癌：来自滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素和5-羟色胺，可出现类癌综合征。
3．甲状腺癌的临床表现
初期
无症状，常为甲状腺质硬不平结节，结节生长迅速；如随吞咽活动度降低，提示为未分化癌
晚期
可因压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经而出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征
局部转移
颈部淋巴结，远处转移常为扁骨，有时转移灶症状为首发表现
4．甲状腺癌（结节）的鉴别诊断
()病史：儿童甲状腺结节50clo为恶性，年轻男性单发结节警惕恶性，结节生长迅速警惕恶性。
(2)体检：多发结节者常为良性，质硬不平的单发结节者警惕恶性，颈部同侧淋巴结肿大者警惕恶性。
(3)辅助检查
①B超：可鉴别结节为囊性或实性及有无局部浸润。
②放射性3碘或99锝扫描：了解结节有无功能，分为热结节（功能亢进）、冷结节（无功能）、温结节（功能正常）及凉结节（较正常功能低）。甲状腺癌为冷结节，实性冷结节警惕恶性。“亲肿瘤”放射性核素扫描：冷结节处放射性浓聚警惕恶性。
③细针穿刺细胞学检查：甲状腺癌诊断正确率80%，但误诊率高。
④术中冰冻切片检查：实性结节均应于术中行此项检查。
5．甲状腺结节的处理原则
(l)多发结节：良性可能性大，功能正常或减退者可行甲状腺索干制剂治疗，合并甲亢或可疑恶变者则须手术治疗。
(2)单发结节：须手术治疗，囊性者可行单纯切除；实性者则须距结节cm切除，术中送冰冻切片，如为恶性则须按甲状腺癌处理。
(3)甲状腺癌的处理原则
甲状腺癌
处理原则
乳头状癌
无转移者，行同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除，5年治愈率90%；有颈部淋巴结转移者，同时清除淋巴结
滤泡状腺癌
有远处转移者，应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗和（或）甲状腺素干制剂治疗
未分化癌
外放射治疗
髓样癌
积极手术治疗
六、甲状旁腺功能亢进症的外科治疗
．病因及分型
分型
病因
血钙
原发性甲状旁腺功能亢进症
单发甲状旁腺腺瘤，占86%；多发甲状旁腺腺瘤，占6%；甲状旁腺增生，占7%；甲状旁腺癌，占l%
导致PTH自主分泌，不受反馈性调节；血钙持续升高
继发性甲状旁腺功能亢进症
好发于肾功能不全、维生索D缺乏、妊娠期或哺乳期母体失钙过多者
导致低血钙；刺激PTH分泌增加，但血钙低于正常
2．原发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现好发年龄25-65岁，女性多于男性。
分型
占比
临床特点
肾型
70%
尿路结石，较少为肾实质的钙盐沉积，临床上常被忽视
骨型
0%
骨骼的脱钙病变；多属晚期
肾骨型
20%
血钙超过3.0mmol/L．血磷降至0.65—0.97mmol/L。；尿钙排出增加
3．诊断
(l)根据血钙值、钙／磷比值、尿钙排出值等综合指标。
(2)骨骼典型表现：骨膜下骨质吸收、骨囊肿形成、颅骨斑点状脱钙。
(3)测定PTH值。
(4)定位诊断：B超、CT、MRI。
4．治疗原则
(l)甲状旁腺腺瘤：手术切除，但需在术中探查四枚甲状旁腺，如为多发，应一并切除。
(2)甲状旁腺增生：不易在术中与腺瘤区别，可在术中送冰冻切片，证实后切除三枚半或三枚，使剩余甲状旁腺组织仅约20mg，以维持其功能。
致谢本文来源：网络及网络投稿综合整理，版权归原作者。本文小编以欣赏、学习之意发布，谢绝商业传播及转载~！！！
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