抗菌药物选择多系统

《抗菌药物的选择》是ProfELLENJOBARON在全国临床微生物培训班关于检验技术及质量控制上的一篇演讲稿。整篇文章涉及临床上各系统、各部位的感染及对应抗菌药物的选择，大多数来自Medicalletterconsultants.也就是美国各地的临床医生临床用药的经验总结。内容涉及面非常广泛，对临床用药有一定的指导作用。今天将“皮肤、软组织和骨的感染”部分呈现给大家，后续还会有其他精彩内容。

作者：美国微生物学会临床微生物组主席ELLENJOBARON

皮肤和软组织感染常见致病菌

　　在免疫能力正常的病人中简单的皮肤和皮肤组织感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌（A组）或无乳链球菌（B组）造成的。

　　复杂皮肤和皮肤组织感染，如发生在烧伤，糖尿病，感染褥疮溃疡和创伤或手术伤口感染的患者，常见多种细菌复合感染，常包括革兰阴性杆菌如大肠杆菌、铜绿假单胞菌。A组链球菌，金黄色葡萄球菌，或梭状芽孢杆菌属，合并或不合并其他厌氧菌，可引起暴发性软组织感染和坏死，尤其在糖尿病患者中。

　　坏死性蜂窝组织炎或筋膜炎往往是由A组链球菌属或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或链球菌（MARS）造成，成为日益频繁社区感染的原因。

　　美国传染病学会（IDSA）年出版关于皮肤和软组织感染管理指导方针中，在美国的许多地方，MRSA已成为化脓性皮肤感染主要的原因，发生这种情况应该考虑病人最近是否使用抗生素治疗。或最近有住院治疗史，或是在一个高患病率地理区域的。在社区获得性MRSA（CA-MRSA）发生率较高的地区，即使没有传统的危险因素，也不能有效地排除MRSA，

抗菌药物的选择

　　万古霉素可用于MRSA所致重症皮肤和软组织感染。利奈唑胺或达托霉素也是合理的替代方案。替甲环素也可以使用，但由于它有一个非常广谱的抗菌活性，最好是用于那些无法接受其他药物或有多种病原菌混合感染的患者。许多不太严重的社区获性葡萄球菌感染可以使用克林霉素、复方新诺明或多西环素。喹诺酮类不应经验用于治疗MRSA引起的感染，因为它增加细菌的耐药性。小脓肿和不太严重的MRSA所致皮肤或软组织感染，引流或局部治疗可能是有效的。

　　简单的感染不一定由MRSA导致，使用一种抗葡萄球菌的的青霉素如双氯西林或一代头孢菌素如头孢氨苄是一个合理的选择。如果病人需要住院治疗，可以使用同一类药物如（奈夫西林，头孢唑啉）。对β-内酰胺类过敏患者克林霉素是一个合理的选择。

　　复杂的感染，如果不确定是MRSA导致，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林钠/克拉维酸，亚胺培南或美罗培南可以是合理的经验性治疗方法；在重症患者应该加万古霉素和利奈唑胺直至MRSA排除。如果由A组链球菌或梭菌属引起感染，可以将青霉素和克林霉素联合使用。清创手术是在控制引起坏死的皮肤和皮肤组织感染的根本方法。

　　骨和骨关节，金黄色葡萄球菌是骨髓炎最常见的原因。化脓性链球菌和无乳链球菌是不常见的病原体。沙门氏菌可引起镰状细胞疾病患者的骨髓炎，其他革兰氏阴性菌（大肠杆菌，假单胞菌属），特别是在整形手术或开放性骨折或脊椎感染患者中也可引起骨髓炎。足部包括骨及软组织感染在糖尿病患者中非常常见，通常是多种病原体微生物，包括需氧和厌氧细菌。

　　化脓性关节炎可能是由于金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌或肺炎链球菌，G-细菌引起，在性活跃的年轻的病人，也可能由淋球菌引起。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌是假肢关节感染最常见的原因。

　　经验性治疗骨髓炎，针对葡萄球菌，可以静脉注射青霉素类如苯唑西林或一代头孢菌素如头孢唑啉等；一些业内人士会一直使用万古霉素直到培养结果出来后再做调整。头孢曲松钠是经验性治疗由金黄色葡萄球菌和淋病奈瑟氏菌所致关节感染的首选。治疗链球菌引起的骨与关节感染，可以静脉注射青霉素或头孢曲松钠。治疗由MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌引起的骨与关节感染，应使用万古霉素和利奈唑胺（如果病人不能用万古霉素）。头孢曲松钠，头孢他啶或环丙沙星是经验治疗由革兰氏阴性细菌引起的骨关节感染很好的选择。

　　慢性骨髓炎常见于糖尿病足合并感染，通常需要手术清创同时进行4~8周的抗菌治疗。口服的抗菌药物，如甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，甲硝唑，利奈唑胺和喹诺酮类药物可用于治疗慢性骨髓炎，其效果取决于的病原体的敏感性。使用利奈唑胺，特别是使用2周以上，可能会造成可逆性骨髓抑制。

　　假肢关节感染，对于葡萄球菌所致的感染常用利福平，因为其能有效清除附着于假体上的金黄色葡萄球菌；外科干预/清创或假体去除对控制感染十分必要。

社区获得性细菌性脑膜炎

　　社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原体为肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌（造成约80%）的感染。由于免疫接种在成人和儿童中b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎明显减少，肺炎球菌性脑膜炎发病率的也开始下降；肠道革兰氏阴性杆菌可在新生儿，老年人，和近期接受神经外科手术或是有免疫抑制的患者引起的脑膜炎；B组链球菌经常引起新生儿或老年人脑膜炎；单核细胞增生李斯特菌是孕妇，新生儿，＞50岁患者和免疫抑制患者的脑膜炎发病原因。

抗菌药物的选择

　　成人和儿童经验性治疗脑膜炎，通常推荐使用超过2个月以上大剂量头孢曲松或头孢噻肟加万古霉素来治疗高浓度青霉素或头孢菌素耐药肺炎球菌。单核细胞李斯特菌所致患者可考虑使用氨苄西林（有时结合庆大霉素治疗严重疾病患者）。常用剂量的万古霉素在脑脊液中可能无法达到有效水平，应仔细监测临床效果；一些医疗信顾问使用4克每天治疗脑膜炎。如果使用第三代头孢菌素或青霉素有效，应停止使用万古霉素。

　　新生儿脑膜炎最常由B组链球菌、肠道革兰氏阴性杆菌或单核细胞增生李斯特菌造成的。在病程前两个月中，培养和药敏结果出来前，许多医疗信件顾问使用氨苄青霉素加上头孢曲松钠或头孢噻肟、联合或不联合庆大霉素。

　　医院获得性脑膜炎，万古霉素和头孢类对假单胞菌具有良好的作用，如头孢吡肟、头孢他啶；如果证实铜绿假单胞菌存在，推荐增加一个氨基糖苷类的抗生素如妥布霉素，庆大霉素或丁胺卡那霉素。如果为产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌所致，应考虑使用亚胺培南或美罗培南。

　　头孢曲松或头孢噻肟通常可以安全地在青霉素过敏患者用于治疗脑膜炎，但有时这样的患者也可能对一些头孢菌素仍有过敏反应的。当过敏反应不能使用头孢菌素时，可以使用氯霉素初步治疗，但当病原体是肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌时氯霉素可能不会有效，这时可以使用氨曲南或氟喹诺酮类。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑可用于治疗对青霉素过敏的李斯特菌脑膜炎患者。对过敏的患者，使用万古霉素治疗耐药肺炎链球菌。

　　已有报告在儿童细菌性脑膜炎中使用抗生素之前或者同时注射糖皮质激素地塞米松（地塞米松（dexamethasone）制剂的商品名），可以减少听力损失发病率和其他神经系统并发症。该法现已被推荐治疗成人肺炎球菌脑膜炎。在例成人肺炎球菌脑膜炎的研究中（所有肺炎球菌菌株对青霉素敏感），发现地塞米松能改善结局和降低死亡率，方法为第一次抗菌药物使用前15-20分钟给药，每6小时使用一次持续4天，这在肺炎球菌脑膜炎的患者中效果非常明显的。一些医疗信顾问会给成人细菌性脑膜炎患者4天地塞米松，不论何种病原菌所致。有关治疗脑膜炎使用类固醇可以减少抗生素渗透性，特别是万古霉素进入中枢神经系统，可能是没有道理的。有时经验性使用利福平结合万古霉素和头孢三代，同时辅助使用类固醇治疗脑膜炎，动物研究发现地塞米松单独使用时能减少脑脊液中万古霉素的水平，而不是在与利福平联合合使用时。

上呼吸道感染抗菌药物的选择 　　

　　成人急性鼻窦炎往往是由于病毒感染。有时也可以是细菌导致，比如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。一般可口服抗菌药物如阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，头孢呋辛酯或头孢泊肟。不建议单一使用大环内酯类如红霉素，克拉霉素或阿奇霉素，因为越来越多的肺炎球菌都具耐药性。治疗亚急性细菌性鼻窦炎如患者对青霉素和头孢菌素过敏，可使用多西环素，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，阿奇霉素和克拉霉素。当患者伴随耐药肺炎链球菌感染的危险因素如最近使用抗生素时，可使用高剂量阿莫西林/克拉维酸或抗肺炎球菌的氟喹诺酮类。

　　慢性支气管炎急性发作期（AECB）也往往是病毒导致。有时也可以是细菌导致如比如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。治疗是像治疗急性细菌性鼻窦炎一样使用相同的抗菌剂。在成人中最常见的急性咽炎是A组链球菌，使用青霉素，如果病人有青霉素过敏通常使用大环内酯来治疗，尽管有报告在咽部分离出耐大环内酯类的链球菌，但没有任何证据证明其在美国普遍耐药。

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腹腔内感染

　　大多数腹内感染，如胆管炎和憩室炎，是由于肠道革兰氏阴性菌所致，最常见的为大肠杆菌，但克雷伯氏菌或变形杆菌也是可能原因，肠球菌和厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，也很常见。发生在用抗生素治疗住院病人，肠道菌群的改变，可导致感染绿脓杆菌和念珠菌属的风险增加。许多腹内感染，特别是脓肿，为多种菌同时感染。

抗菌药物选择

　　经验性用药应覆盖肠道革兰氏阴性杆菌和脆弱类杆菌。单一疗法选择哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林钠/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类是合理的第一选择。过去使用的头孢西丁，对脆弱拟杆菌疗效不再可靠。氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）加甲硝唑治疗厌氧菌，替加环素可单独用于治疗β-内酰胺过敏的病人。菌血症被认为是从胆道感染而来，一些医生会使用哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦，联合或不联合使用氨基糖苷类来治疗。在严重疾病患者和那些长期住院的患者，治疗应包括针对假单胞菌。合理的选择包括一个抗假单胞菌青霉素类（哌拉西林/他唑巴坦）；或一种碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）；或头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南或环丙沙星，每种加甲硝唑以针对治疗脆弱类杆菌。氨基糖苷类可以添加到以上任一方案。

　　难辨梭菌是抗生素相关性腹泻最常见的可识别的原因。近年来，更多流行毒株的出现，可能与广泛使用氟喹诺酮类药物有关，导致艰难梭菌相关性腹泻发病率增加（CDAD）。口服甲硝唑可用于治疗轻度或中度艰难梭菌相关性腹泻。严重的疾病患者和那些对甲硝唑有延迟反应的患者可以口服万古霉素。第一次复发的艰难梭菌相关性腹泻可以用甲硝唑或万古霉素治疗，但多次复发，应长期渐缓减量口服或使用脉冲剂量的万古霉素。

脓毒综合征 　　

　　治疗脓毒综合征，应根据可能的感染源、合适的临床标本革兰氏染色涂片所见、病人的免疫状况、本地区细菌的耐药性模式来选择药物。

抗菌药物选择

　　三代或四代头孢菌素（头孢噻肟，头孢唑肟，头孢曲松钠，头孢他啶、头孢吡肟），哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林钠/克拉维酸钾，亚胺培南，美罗培南，或氨曲南可用于治疗大多数革兰阴性杆菌造成的败血症。头孢他啶对革兰氏阳性球菌作用较弱。除头孢他啶和头孢吡肟外其他头孢菌素类对铜绿假单胞菌作用有限。哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南和美罗培南对铜绿假单胞菌和厌氧菌作用效果很好。氨曲南对革兰氏阳性菌或厌氧菌效果较好。

　　对成年人威胁生命的败血症的初始治疗，医疗信件顾问推荐三代或四代头孢菌素（头孢噻肟，头孢曲松钠，头孢他啶、头孢吡肟），哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南或美罗培南，加万古霉素或再加氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素）。然而，最近的一项Mate分析没有发现增加的氨基糖苷类对治疗有益处。

　　当怀疑为细菌性心内膜炎时必须在病原体确定之前开始治疗，可以联合使用头孢曲松和万古霉素；一些医疗信顾问也会添加低剂量庆大霉素。

　　重组人活性蛋白C（xigris）是偶尔用于结合标准疗法治疗严重败血症，但它的使用受到很多的标准限制，而且有严重的副作用，如出血，尤其是颅内出血。大多数医疗信件顾问只在最严重但没有出血风险的患者上使用。作为一种治疗措施，其最终成本效益和在儿童身上的使用受到质疑。

　　发热和粒细胞减少症----经验治疗中性粒细胞减少症的发热患者，头孢他啶，亚胺培南，美罗培南、头孢吡肟，每个单独使用，或在更多的重病患者中与氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素）联合使用是合理的第一选择。有些患者尽管使用抗生素仍然发热或有由耐甲氧西林葡萄球菌或耐青霉素草绿色链球菌引起的菌血症，使用哌拉西林/他唑巴坦联合丁胺卡那霉素治疗粒细胞减少患者是必要的。在低风险的住院成人的研究表明，当粒细胞减少症预计将持续不到10天，高剂量口服环丙沙星和阿莫西林/克拉维酸和静脉注射头孢他啶和头孢曲松加丁胺卡那霉素效果是一样的。

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