非发酵菌医院感染管理的芒刺
非发酵菌——医院感染管理的芒刺！
张医院医院感染管理科
非发酵G-杆菌(NFGNB)是一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌，主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌、伯克霍尔德菌属、黄杆菌属和产碱菌属。是医院感染的主要病原体，近年来临床标本中分离的非发酵菌的比例逐年上升，常表现为多重耐药性且获得耐药速度很快。常见的非发酵菌分布见图1。
铜绿假单胞菌（PA）1PA的特性及耐药性铜绿假单胞菌是革兰阴性杆菌，菌体的一端有单鞭毛，无芽胞，无荚膜的专性需氧。在自然界分布极为广泛，为水及土壤中存在的最常见细菌之一。是非发酵革兰阴性杆菌（NFGNB）中毒力较强的一类细菌。生长温度范围25～42℃，最适生长温度为25～30℃。对外界环境抵抗力较其它细菌强，55℃经1小时方能杀灭；医院内潮湿的地方及潮湿的物品是铜绿假单胞菌长期生长贮存的场所，医院各种物品包括诊疗器械都可以分离到，是医院感染最常见的条件致病菌，具有较强的致病力，免疫力低下或者具有严重基础疾病的住院患者易感。
铜绿假单胞菌（PA）在自然环境中多以生物膜的形式存在。生物膜是指细菌吸附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等，将自身包绕其中形成的膜样物，是细菌为适应环境而采取的一种生存策略，具有抗吞噬、抗体及杀菌物质，阻止抗生素渗透的作用。生物膜是造成非特异性多重耐药的一个重要原因。中国CHINET细菌耐药性监测资料显示，年PA的检出率位列第4，占所有分离菌的9.46%，与年（13．97％）相比有所下降。
由于细菌产生β-内酰胺酶、改变药物作用靶位、产生外排泵、减少膜通透性及生物膜形成等多种耐药机制，极易表现为多重耐药。CHINET监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平，除多粘菌素B外，其余略呈下降趋势。铜绿假单胞菌耐药率见图2。
2PA感染危险因素皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管；
免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；
慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化；
长期住院，尤其是长期住ICU。
具备上述危险因素的患者既可发生社区获得性感染，也能因医护人员的不规范操作，医院获得性感染。其中呼吸系统感染机会更高。呼吸系统疾病中，慢阻肺是最常见的容易发生PA感染的基础疾病之一，尤其是进展期以及因病情加重需要住ICU和机械通气的患者。
此外，PA是院内肺炎（HAP），尤其是VAP最常见的致病菌之一，这与气管插管或者切开建立人工气道后PA能够直接侵入下呼吸道，引起感染有关。PA下呼吸道感染的影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”。PA菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中，病死率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。
鲍曼不动杆菌（Ab）1鲍曼不动杆菌（Ab）生物特性鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。医院环境，易在正常人体体表与外界相通的自然腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植。Ab营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，易在潮湿环境中生存，如浴盆、肥皂盒等处，且能抵抗各种消毒剂的作用，具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散出现感染流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附，污染的医疗器械及工作人员手是重要的传播媒介。
CHINET细菌耐药性监测网数据显示，年不动杆菌属细菌中89.6％为鲍曼不动杆菌，年上升为93%。检出率仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌，位列第三。在ICU中鲍曼不动杆菌的分离率很高，但真正的感染比例尚有争议。该菌的感染常常发生在危重病人中，当其感染发生在呼吸性支气管与肺泡时，感染往往非常严重而且难于治疗。该菌的感染可继发于结核、肺曲霉菌病等基础感染上，使感染复杂化，此时病死率很高。住院时间长、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等是鲍曼不动杆菌感染的危险因素。
2耐药性鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药，全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，泛耐药株数显著增多。年CHINET监测资料显示，鲍曼不动杆菌除对复方磺胺甲噁唑耐药率略有下降外，对其他所测试药物的耐药率均呈上升趋势。除替加环素耐药率为12.2%、头孢哌酮/舒巴坦耐药率为37.7%，对其它所测试的抗菌药物耐药率高达50%以上，不动杆菌属（鲍曼不动杆菌93%）耐药率见图3。
除了上述两种常见菌外，在其他非发酵菌中，嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克氏菌、金黄杆菌，由于天然耐药严重，可用的抗生素不多，一旦感染也是令人头痛的问题。
我国抗菌药物耐药的形式是严峻的，抗菌药物管理任重而道远。卫生行政部门一直在采取措施努力强化抗菌药物的管理，自年开始了史上最严格的抗菌药物管理，先后出台了《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和《抗菌药物临床应用管理办法》。加强抗菌药物临床应用管理，优化用药结构，规范临床应用行为。而降低抗菌药物使用的最根本途径就是预防感染，手卫生是预防多重耐药菌的传播的关键，院感人使命在肩，责任如山。
参考文献1.汪复，朱德妹，胡付品，蒋晓飞，胡志东等.年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,,13(5):-.中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，，37（1）：9-.胡付品，朱德妹，汪复等.年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,,15(5):-
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