小儿困难气道的处理

遇到小儿困难气道，你会怎么处理？

作者：麻醉小医

来源：医学界麻醉频道

由于小儿与成人在生理、心理、解剖、对药物反应等方面的根本性差别，小儿麻醉方式及药物的选择必然有别于成人，其中小儿呼吸系统方面更是个热点问题。小儿年龄范围通常是指自出生至12岁。年龄在1月以内者称新生儿，1月~1岁称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。

一、小儿气道的生理特点

1.小儿喉头位置较高，约位于第3~4颈椎平面（而成人位于第5~6颈椎平面），使得小儿舌的位置更高，要暴露咽喉前壁所需视角更锐利；

2.婴儿头部及舌相对较大，颈短；

3.会厌更大更硬呈U形，常下垂妨碍声门的显露；

4.气道最狭窄部位为环状软骨，而不像成人是位于声门处；

5.巨大的枕部使得体位更为重要，屈曲头部更容易造成婴幼儿上呼吸道的梗阻，稍稍过伸颈部或者保持适中的体位对呼吸道的维持更有效，使用合适的毛毯垫于肩背下对呼吸道的保持也是有益的；

6.固有的鼻腔呼吸方式要求使用面罩通气时谨慎避免外部压迫鼻孔；

7.婴幼儿气管分叉较高，约在第二胸椎水平（成人在第五胸椎平面）；

8.婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞，鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管；

9.婴儿气管短，仅长4.0~4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5~4.0mm（成人10~14mm），环状软骨处的粘膜如水肿1mm，气管直径即减少50%。根据Poiseuille定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50%，阻力增加16倍。

二、小儿困难气道的识别

小儿的困难气道根据阻塞的部位可以粗略地分为两大类。

第一类是由于声门不能充分显现，例如继发于下颌骨、面中部、颈椎或其他软组织改变引起的正常生理气道解剖的变形，具体包括有一系列先天性和后天获得性颅面部畸形如Pierre-Robin综合征（小颌畸形+腭裂+舌后坠）、Treacher-Collins（下颌骨发育不全）、Goldenhar（眼耳脊椎发育不良）、Hallerman-Streiff（眼下颌颅面骨畸形）、Mobiussyndrome（先天性面神经瘫痪伴肢体和口腔颌面部畸形）、CorneliadeLange综合征（阿姆斯特丹侏儒症）、巨舌合并糖原沉积症、舌部囊性淋巴管瘤、胎儿酒精综合征、家族型颌骨巨大症、Carpenter综合征（尖头多发性并趾畸形综合征）和Freeman-Sheldon综合征（假面具状颜貌+小口症+手指挛缩+内翻尖足）。颈椎的不可屈曲和不稳定性造成喉部暴露的困难（如唐氏综合征和青少年风湿性关节炎等病变）。

第二大类声门能够暴露，但声门上或声门或声门下结构的异常使得气管插管难以置入。根据病因学可分为环状软骨狭窄、声门下狭窄、喉蹼、喉囊肿、声门下血管瘤、感染性疾病（会厌炎、喉乳头状瘤病）和外伤性病变（上呼吸道创伤、烧伤或化学伤）。

术前详细完整地评估是极为重要的，如怀疑气道的有困难，应及时告知患儿的家长插管的风险包括可能进行的紧急气管切开措施。

三、小儿困难气道处理流程

四、喉罩在小儿困难气道处理中的应用

喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）是运用生物工程技术结合小儿口咽部的解剖曲度和特点设计而成，一般由硅树脂制成，密封于在声门上区域，它插入容易，可行自主或机械通气，与其他通气方式比较，诱发躯体、自主神经激惹反应低，可安全有效地运用于中、小手术和其他特殊检查中。最大优点是不需要暴露声门，LMA弥补了面罩和气管插管用于气道维持的不足。术前已预计为困难气道的患儿，喉罩能方便置入并维持稳定可靠的气道，避免反复多次插管造成的损伤及气道并发症。也不需要过深的麻醉即能维持稳定的血流动力学，而且术后恢复快。由于喉罩不能把气道和食道完全分开，因此有潜在发生误吸的风险，因此并不适用于饱胃患者。另一种推广的双管喉罩是在顶端带有可置入吸引管的（ProsealLMA）可以对那些无法行气管插管的患者提供吸引通道从而增加安全性。还有一种插管型喉罩（IntubatingLMA）是供医师进行经喉罩气管插管，当气管导管确认在位后，喉罩可被移除。

小儿喉罩型号选择：

五、可视技术在困难气道的应用

随着配备有优良光学元件的气管插管辅助装置的问世，大量可视化插管技术和装置越来越完善，对困难气道表现出良好的安全性和实用性，这将大大提高麻醉医生处理困难气道的能力。依据不同情况，选择最佳的困难气道处理用具。

可视喉镜：

纤支镜：

视可尼喉镜：

（图片源于网络）

参考文献：

王英伟.小儿麻醉进展.-麻醉学科年度进展报告:61-72.

《现代麻醉学》第四版

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