五院药学第三十九期
PingdingshanFifthPeople’sHospitalPharmacy
主办：五院药剂科编委：药剂科期号：（总39）期日期：-0
介绍：本通讯大致分为如下几个板块：病历分析、新药介绍、不良反应通报、门诊处方中存在的问题及处方分析、药学动态、双十排名、医药物价、药物不良反应、日常事物、药事管理等等。本通讯介绍仅为参考，所涉及的药品用法、不良反应等详见药品使用说明书。
病例点评：
外科病例
一、患者基本情况
患者刘××，男，49岁（病历号），以“间断肛门部肿胀疼痛2年，再发4天”为主诉入院。患者2天前发现肛门部肿胀疼痛，久站或行走时感觉疼痛加重，有胀坠感，排便时疼痛明显，无瘙痒、便血、排便习惯改变，自行口服药物治疗，效差，自感有肛门部跳痛。
①入院后血常规示：白细胞3.4×09/L↑,中性粒细胞百分比78.2%↑；②尿常规、肝肾功、血脂、血糖均未见明显异常；③彩超示：肛周脓肿形成，高度怀疑肛瘘可能。初步诊断为：肛周脓肿。建议手术探查行肛瘘切除术，患者要求保守治疗，拒绝手术。完善相关检查后，给予抗感染、抗应激、改善循环及对症支持治疗。
具体用药如下：
患者9.28入院，0.9出院，共住院天，患者无三高等基础疾病及其他伴发疾病。治疗期间多次建议患者行手术治疗，患者拒绝，保守治疗效果明显，患者肛周肿胀疼痛等不适逐渐缓解至基本消失，出院。治疗过程中修改诊断为:.肛瘘2.肛周脓肿。
一、用药分析
.肛周脓肿是指肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，厌氧性细菌，常是多种病菌混合感染。其中肛周脓肿感染的病原微生物主要为厌氧菌与肠杆菌科细菌。
2.肛周脓肿具有一定的自限性，充分引流是治疗肛周脓肿的最有效办法。若患者非免疫缺陷且不伴全身感染症状，一般在切开充分引流的情况下只需正常换药即可，无需常规使用抗菌药物。若伴全身症状，应当使用适当的抗菌药物治疗，首选二、三代头孢菌素类（加或不加硝基咪唑类），也可单用喹酮类，但喹诺酮类耐药现象严重，故不建议首选。
3.该患者肛周脓肿提示已经存在感染，且患者间断发作2年，肛周脓肿一般存在污染情况，且患者已经形成瘘，故已经属治疗范畴，所以初始进行抗感染治疗是合理的。考虑到患者虽不存在免疫力低下及全身感染情况，但肛周脓肿间断发作时间长，考虑既往可能使用过抗生素，可能存在耐药的情况，故初始抗感染选择高阶梯的广谱强效抗生素也是合理的。
4.但是哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星均属于广谱强效的抗感染药物，均对G-菌具有强大的覆盖作用，故临床药师认为初始选择二者联合抗感染不合理，属于抗菌谱重复，且并不能很好的覆盖可能的厌氧菌感染。考虑到脓肿极易诱发厌氧菌感染，且肛肠部位厌氧菌丰富，故联合抗厌氧菌治疗还是很有必要的，故应选择甲硝唑等硝基咪唑类来覆盖厌氧菌。另外，该治疗过程中并未进行细菌培养及药敏试验，后期并未根据药敏结果调整抗菌药物。
三、用药建议
.酌情选择广谱强效抗菌药物，建议参照细菌培养及药敏结果选择药物。
2.谨慎联合抗感染用药，选择尽可能覆盖可能的病原菌的药物，避免滥用。
内一科病例
一、患者基本情况
患者寇××，男，29岁，（病历号）。主诉：发现血压间断升高年，头晕天。
现病史：年前患者无明显诱因出现头晕，无黑曚、视物旋转，无头痛，在当地测血压升高65/95mmhg，未给予治疗，休息后症状减轻，后来我院求治，诊断为眩晕症，给予治疗后好转，具体不详。天前再次出现头晕症状，伴恶心、头痛，无呕吐，测血压50/86mmHg，为求进一步治疗于年9月23日收住院。发病来，进食可，睡眠可，大小便正常。近期体重无明显变化。“2型糖尿病”病史年余，现规律皮下注射“精蛋白生物合成胰岛素50R早5iu晚2iu”控制血糖。患腔梗年余，未遗留后遗症。完善各项相关检查后，初步诊断为：.高血压病2级高危组2.特发性震颤3.2型糖尿病4.腔隙性脑梗死。给予抗眩晕、监测调整血压、营养神经等对症治疗。
具体用药如下：
患者在接受抗眩晕、营养神经、监测血压等治疗下，头晕、头痛等症状逐渐缓解，血压控制稳定。在治疗第3天时候，患者诉牙痛、咽痛、咳嗽。增加口服药物蒲地蓝消炎口服液、复方甘草片对症支持治疗，另增加抗感染药物奥硝
唑注射液治疗牙痛静脉用6天。增加医嘱第五天时，患者诉牙痛、咽痛、咳嗽症状消失。
二、用药分析
.患者本次住院周期较长，治疗过程中出现牙痛、咽痛、咳嗽症状，血常规等感染指标未见异常，考虑患者上述症状是否为感冒或上火所致。及时增加对症治疗药物蒲地蓝消炎口服液等进行清热消炎是合理的。
2.版《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出，对于轻中度感染的大多数患者，应予以口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在不能口服、口服不耐受等情况下予以注射给药。该患者为年轻患者，未明确牙痛为炎症所致，无其他伴发全身感染情况，且无口服不耐受等情况，故临床药师认为无需选择静脉用抗感染药物奥硝唑治疗牙痛。
3.若确有必要进行抗感染治疗，应优先选择口服抗感染药物如罗红霉素、甲硝唑、阿莫西林等。另外可根据患者牙痛程度给予甲硝唑芬布芬胶囊、布洛芬缓释胶囊、人工牛黄甲硝唑胶囊等进行对症止痛治疗。
处方点评：
处方分析评价表
王爱华抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
诊断与用药不符2份：医师诊断为脑血管病后遗症开具草珊瑚含片，医师诊断为高血压病开具黄连上清片。
魏霞抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率8%。
具体分析如下：
用法用量不适宜：医师开具左氧氟沙星胶囊用量为0.2g，一日两次。诊断与用药不符2份：医师诊断为胃炎开具盐酸帕罗西汀片，医师诊断为高血压开具消痛贴。
李国民抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率22%。
具体分析如下：
医师处方无下划线。
汪要辉抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率36%。
具体分析如下：
用法用量不适宜2份：医师为27天8小时患者开具清肝利胆口服液用量为3支，一日三次，医师开具注射用头孢美唑钠用法为口服。医师开具头孢哌酮舒巴坦针未标明皮试结果。
李霞抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率30%。
具体分析如下：
诊断与用药不符2份：医师诊断为腹泻开具维生素AD滴剂，医师诊断为呼吸道感染开具四磨汤口服液。
寇晓菲抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率34%。
具体分析如下：
医师开具氨苄西林钠舒巴坦钠针未标明皮试结果2份。医师越级开具抗生素。
刘春生抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率4%。
具体分析如下：
诊断与用药不符：医师诊断为胃炎开具甲硝唑芬布芬胶囊。
陈盼盼抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率0%。
具体分析如下：
诊断与用药不符：医师诊断为咳嗽待查开具阿司匹林肠溶片。
裴磊抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率20%。
具体分析如下：
用法用量不适宜：医师开具盐酸氟桂利秦胶囊用量为5mg，一日三次。医师开具三磷酸腺苷二钠注射液无溶媒。
庞现伟抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率28%。
具体分析如下：
遴选药物不适宜：医师诊断为斑疹开具头孢曲松钠针（未明确是细菌性斑疹或病毒性斑疹）。医师开具头孢呋辛钠针未标明皮试结果。
张洁抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率0%。
具体分析如下：
用法用量不适宜：医师诊断为失衡综合征开具50%葡萄糖注射液用法为口服。
张晓燕抽查处方数量35张，合格率96%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
用法用量不适宜2份：医师开具左氧氟沙星胶囊用量为粒，一日两次，医师开具异丙托溴铵气雾剂用法为雾化。
李平抽查处方数量50张，合格率92%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
诊断与用药不符2份：医师诊断为带状疱疹开具复方丹参片，医师诊断为扭伤开具苯磺酸氨氯地平片。药品超量：医师开具阿莫西林胶囊00粒用法为0.75g，一日三次。医师处方无下划线。
抗菌药物送检率
年0月送检率统计表
药物不良反应上报情况：
年0月份不良反应统计表
药学资讯深度解读：新型降糖药GLP-类似物与DPP-4抑制剂的区别药
糖尿病是严重威胁人类健康的主要慢性疾病。流行病学调查发现：中国20岁以上成年人糖尿病的患病率为9.7%，患病人数近亿。新型降糖药：胰高血糖素样肽-（GLP-）类似物（受体激动剂）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂已成为治疗2型糖尿病的一线药物。本文深度解读GLP-类似物与DPP-4抑制剂的区别。
问：静脉注射和口服葡萄糖，均可引起胰岛素分泌。与静脉注射葡萄糖相比，口服相同剂量的葡萄糖所引起的胰岛素分泌更多。这是为什么？
答：
这是因为，口服葡萄糖后，肠道的K细胞可分泌“葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽（GIP）”，肠道的L细胞可分泌“葡萄糖依赖性胰高血糖素样肽-（GLP-）”。这两种肠促胰岛素，均可通过肠道-胰岛轴刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
问：GLP-和GIP有啥区别？
答：
GLP-，即葡糖糖依赖性胰高血糖素样肽-，具有促进胰岛素分泌、刺激胰岛β细胞再生、抑制胰高血糖素分泌、抑制肝糖原输出、延迟胃排空等作用。
GIP，即葡糖糖依赖性促胰岛素释放肽，具有促进第一时相胰岛素、改善胰岛素敏感性、刺激胰岛β细胞的再生、延缓胰岛素的清除等作用。
GLP-与GIP的共同点主要在于，促胰岛素分泌作用均具有葡萄糖依赖性；主要区别在于，GIP不具有延迟胃排空的作用，可以明显减少GLP-所致的胃肠道反应。
问：为什么不直接用GLP-和GIP降血糖？
答：
GLP-和GIP在血浆中稳定性差，易被二肽基肽酶IV（DPP-4）降解，消除半衰期仅为2~7min左右。因此，不能直接用GLP-和GIP降低血糖。
为此，开发了GLP-类似物（艾塞那肽，利拉鲁肽）和DDP-4抑制剂（维格列汀，西格列汀等），以延长作用时间和作用强度。
问：GLP-类似物和DDP-4抑制剂的疗效有什么不同？
答：
、降糖作用：临床研究结果表明，GLP-类似物的降糖作用优于DPP-4抑制剂。这是因为，GLP-类似物的浓度能达到生理浓度的9倍之多，而DDP-4抑制剂仅使GLP-的浓度上升到2~3倍。
2、对体重的影响：GLP-类似物可使患者体重减轻～4kg，而DPP-4抑制剂对患者体重无显著影响。这是因为，GLP-及类似物可以延迟胃排空，减少食物摄入。
3、对血压的影响：与DPP-4抑制剂相比，GLP-类似物可使收缩压下降～7mmHg，对舒张压无明显影响。这是因为，GLP-可以抑制肾小管对钠的重吸收和扩张外周血管等。
问：GLP-类似物和DDP-4抑制剂的不良反应有什么差别？
答：
、低血糖风险：GLP-类似物和DPP-4抑制剂具有葡萄糖依赖作用，即低血糖期间不会刺激胰岛素分泌，因此低血糖发生风险较小。但是，如果联合磺脲类药物，均可使低血糖发生风险显著增加。
2、胃肠道反应：研究结果显示，GLP-类似物胃肠道反应的发生率要高于DPP-4抑制剂。这是因为，GLP-类似物可以延缓胃的排空，可以导致患者出现短暂恶心等胃肠道反应。
3、急性胰腺炎：GLP-类似物和DPP-4抑制剂均有引起急性胰腺炎的报道。胰腺炎患者或胰腺炎高危人群应避免使用GLP-类似物和DPP-4抑制剂，比如胆石症、高甘油三酯血症或酗酒。
十大指标：
年0月份排名前十列表
年0月份抗菌药物使用率及DDD值
说明：.ICU并入外科进行计算。2.该使用率的计算方法与常规方法不一样，它是统计该月内的有过用药
经历的住院病人作为病人总数，该月内这些病人中使用抗菌药物人数作为抗菌药物使用人数。
{常规是根据该月出院病人计算使用率}
说明：.原来是根据出院病人的总床日数除以同期出院病人数得到的平均住院天数*出院人数作为分母来计算当月的DDD的。2、以该科实际床日数除以出院病人数作为平均住院天数，然后乘以出院人数作为分母来计算ddd值，避免了一些长期挂床病人导致的数据的不准确。
END
赞赏