卒中康复吞咽障碍
吞咽障碍
吞咽困难是指在咽下食物或饮水时感到费力、梗阻感或“发噎”，提示食团自口腔到胃的过程中发生梗阻而出现的一个症状。梗阻的部位可能在咽部或食管，通常在进食固体食物时感到困难，严重者饮水亦觉难以下咽。发生吞咽困难的原因可能是功能性的，也可能是器质性的；可因局部病变所致，也可由全身病变引起。对发生吞咽困难的患者，即使病情不重，也应尽可能找出其发病的原因，尤其是老年人。为确定吞咽困难病因，了解吞咽困难的常见原因以及掌握各类吞咽困难的临床表现是很有必要的，本文主要对此进行整理。
吞咽困难的常见原因包括：
①炎症性疾病，如口腔炎、咽炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、腐蚀性食管炎、反流性食管炎等。
②梗阻，如舌癌、咽部肿瘤、食管癌、食管环合食管蹼、食管良性狭窄、Zenker憩室、贲门口癌等。
③神经、肌肉疾病，如脑干脑炎、延髓性麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、强直性肌营养不良、系统性硬皮症、贲门失弛缓症、脑血管病等。
现将与吞咽困难有关的疾病分类整理如下（表1）：
表1吞咽困难疾病的分类
各类吞咽困难的临床表现
吞咽困难由于其病因及发生梗阻的部位不同，临床表现各异。患者多可明确地指出发生咽下困难及感到不适或疼痛的部位。而且与病变的部位相吻合，这对吞咽困难发生部位的定位诊断很有帮助。
1.口咽性吞咽困难
由口腔炎症引起的吞咽困难，在吞咽时常伴有疼痛。
由面神经麻痹引起者，特别是两侧面神经麻痹，食物积存在口腔的两侧颊部不利于吞咽，同时伴有唾液分泌减少，这样更使吞咽困难加重，伴味觉障碍，泪液分泌减少。
由舌下神经麻痹引起者，舌运动功能障碍，并发生咀嚼及吞咽困难，同时伴有呛咳，饮水可自鼻孔流出，讲话有鼻音。
真性或假性延髓性麻痹时，同时有舌咽、迷走、舌下、副神经功能障碍，出现舌肌、软腭、咽肌麻痹，表现为吞咽困难、咀嚼无力、饮水呛咳，并自鼻孔流出，伴发音及言语困难。
重症肌无力因咀嚼肌、咽喉肌、舌肌无力，出现咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。吞咽困难随着进食的时间延长而逐渐加重为其特征。
多发性肌炎急性者，除发热、咽痛、倦怠外，还伴有肌痛、肌无力。咽肌受累可发生吞咽困难，眼-咽型肌营养不良症为遗传性疾病。临床表现为眼睑下垂、咽部肌肉受累而发生吞咽困难。
在舌、咽、喉部有疼痛时，除可发生吞咽困难外，因肿瘤压迫。侵蚀的部位不同而出现不同的症状。
Zenker憩室位于食管上段括约肌的上方，憩室囊向后突出。当囊内充满食物时，可压迫食管而出现咽下困难，患者常在食物咽下后又迅速返回到口腔。
2.食管性吞咽困难
吞咽时常感到胸骨后胀痛、哽咽，并可指出发生哽咽的部位，从咽下到发生哽咽的时间，可估计食管病变所在部位。
食管中段病变引起吞咽困难时，吞咽后2～5秒出现哽咽感，部位在胸骨下。食管下端病变吞咽后5～15秒出现哽咽感，部位在剑突下。
由神经、肌肉疾病引起食管动力障碍时，进食固体及液体食物时均可发生吞咽困难；因机械性梗阻，如食管癌，在发病早期进食固体食物发生吞咽困难，以后进食液体食物也出现吞咽困难。
食管性吞咽困难的病因很多，可以是食管本身的病变，如食管炎症、肿瘤、食管动力障碍性疾病、先天性及外伤性疾病等导致，也可以是全身性疾病的一个表现。最常见的病因为食管癌及反流性食管炎。
反流性食管炎为胃及十二指肠内容物反流到食管内，使食管下端黏膜产生炎症性病变，初期因为引起食管的局部痉挛，而发生间歇性吞咽困难。后期因瘢痕狭窄呈持续性吞咽困难。可同时有烧心及胸骨后疼痛。
原发性食管动力障碍性疾病：①弥漫性食管痉挛为食管缺乏正常推进性蠕动，出现剧烈、持续性同步收缩，临床表现为胸骨后疼痛及吞咽困难，但两者并不一定都同时出现。冷热食物可诱发，呈间歇性发作。②贲门失弛缓症是食管下端神经肌肉功能异常导致食管下端括约肌障碍，食物存留在食管内，食管扩张。可发生胸骨后痛及吞咽困难，亦呈间歇性，可时轻时重，精神紧张可诱发。
因吞服强酸强碱引起腐蚀性食管炎，轻者产生黏膜水肿、充血，重者产生糜烂、溃疡，甚至穿孔。轻者初期可有吞咽困难、疼痛。后则逐渐加重，甚至完全梗阻。
系统性进行性硬化症除皮肤病变外可有多脏器受累。90%有食管病变，食管黏膜变薄，常发生溃疡，肌层有不同程度的萎缩，后有瘢痕组织形成，出现吞咽困难，胸骨下闷痛。吞咽困难发生的原因为蠕动减弱。
对于吞咽困难，仔细询问病史常可作出正确诊断。因此应询问病程长短，发病的缓急，是否为进行性，与饮食的性质有无关系，与情绪、精神因素有无关系，持续性还是间歇性，有无烧心、反酸、吞咽疼、食物反流、呃逆、呛咳、发生困难。有无肌痛、肌无力。有无吞服强酸强碱病史。以及发病的诱因。
间接训练
间接训练是从预防失用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻微到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用方法有：
1、口唇闭锁练习口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔一个系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（做微笑状）、抗阻鼓腮等。
2、下颌运动训练可促进咀嚼功能，做尽量张口、然后松弛及下颌向两侧运动练习，对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。
3、舌部运动训练可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。
4、冷刺激冷刺激能有效的强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱咐患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。
5、构音训练吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽相关器官的功能。
6、声带内收训练通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前対掌，用力推压，闭唇、憋气5分钟。
7、咳嗽训练吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。
8、声门上吞咽训练声门上吞咽又称“屏气吞咽”具体做法是由鼻腔深吸以口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食物不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。
9、促进吞咽反射训练用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。
摄食训练
摄食训练（直接训练）的适应症是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽发射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。
1、体位由于口腔相及咽相同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法，因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈前肌群紧张，喉头举上困难，容易发生误咽。但是与适于患者的体位并非完全一致，实际操作中，应该因人而异，予以调整。
2、食物的选择食物的形态应根据吞咽障碍的程度及部位，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物其特征为：①柔软、密度及性状均一；②有适当的黏性、不易松散；③易于咀嚼，通过咽及食管时容易变形；④不容易在黏膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味及温度等。
3、一口量即摄食时，最适于患者吞咽的每次入口量，正常人的每次入口量约为20ml。对患者进行训练时，如果一口量过多，不是从口中漏出，就是引起咽部残留，导致误咽；反之，一口量过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以小量试之（3-4ml），然后酌情增加。因此，开始进食时，餐具采用薄而小的匙子为宜。
4、调整进食速度指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食时间控制在45分钟左右为宜。
5、辅助吞咽动作咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。
（1）空吞咽与交互吞咽：当咽部已有食物残渣，如继续进食，则残留累积增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。
（2）交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1-2ml）,这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的。
（3）侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。
（4）点头样吞咽：会厌上凹是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌上凹变得狭小，残留食物可被挤出，反复进行几次形似点头的动作，同时做空咽动作，便可除去残留食物。
摄食-吞咽障碍的综合训练
有摄食-吞咽障碍的脑卒中患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的摄食动作训练、辅助工具的选择及使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持等，凡是与摄食有关的细节都应考虑在内。因此，摄食-吞咽障碍患者的康复训练需要在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作，才会取得满意的效果。
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