隐匿的敌人厌氧菌
作者：秦海燕（医院）
审稿：吴洪巧（山东大医院）
患者，女，45岁，宫腔感染，取宫颈分泌物培养为大肠埃希氏菌，按药敏结果使用抗生素治疗一周后再次取样培养无细菌生长，但感染症状未好转，是什么原因导致感染还在继续呢？我们一起来看看这隐匿的“敌人”——厌氧菌。
一、厌氧菌是如何定义的？厌氧菌是由法国科学家巴斯德（Pasteur）在19世纪60年代发现的。多年来，世界各国的微生物学家企图给厌氧菌下定义，但由于各种厌氧菌对氧的敏感度差别很大，因此要下一个对所有厌氧菌都适合的定义，显然有困难。厌氧菌尚无公认的确切定义，但通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。文献显示，临床60%临床标本存在厌氧菌感染，但由于厌氧菌的生长特性在临床分离中很容易被忽略，导致临床样本厌氧菌只有约2％的检出率（需氧的革兰阳性球菌约占36％，革兰阴性杆菌约占43％，混合感染占14％，真菌占5％）。故尚需大力开展厌氧菌培养技术及免疫学等多种检测方法，以发现临床感染中隐匿的“敌人”。
二、厌氧菌的分类根据能否形成芽孢，将厌氧菌分为厌氧芽孢杆菌和无芽孢厌氧菌两大类。
1、厌氧芽孢杆菌属于梭菌属，革兰染色阳性、能形成比菌体宽大芽孢的大杆菌。主要分布于土壤、人和动物肠道，临床常见的有破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌及艰难梭菌，主要引起外源性感染。
2、无芽孢厌氧菌，革兰阳性的球菌和杆菌。大多为人体正常菌群的成员，分布在肠道、皮肤、口腔、上呼吸道、泌尿生殖道等等，可作为机会致病菌导致内源性感染。在临床厌氧菌感染中，无芽孢厌氧菌的感染占90%，以混合感染多见。
三、厌氧菌感染1、厌氧芽孢菌感染：多由于外伤局部组织缺血、缺氧，形成厌氧微环境，或者食物被厌氧菌污染，厌氧菌芽孢发芽、繁殖、产生外毒素引起致病，一般毒力比较强，严重者将导致死亡。常见的疾病有四种：
（1）破伤风病：由于分娩时使用不洁器械断脐或者脐部消毒不严导致新生儿通过脐带感染破伤风梭菌而引起破伤风病，绝大多数破伤风患者均有外伤史，伤口多先有或合并化脓性感染。一般伤口较深，常有异物及坏死组织残留。部分患者伤口较小而隐蔽，常被患者忽视而致延误诊断和治疗，甚至因病情发展而造成严重后果。潜伏期为1～2周，最长可达数月。据估计世界上每年约有万病例发生，死亡率在30%-50%，其中一半的死亡病例是新生儿。我国推广新法接生，将百日咳菌苗、白喉类毒素和破伤风类毒素混合为三联疫苗列入儿童计划免疫，目前新生儿破伤风发病已鲜有发生。
（2）气性坏疽：多由于地震、车祸、建筑工地创伤等等导致产气荚膜梭菌、败血梭菌、溶组织梭菌、诺维梭菌等厌氧菌感染而引起气性坏疽，发病潜伏期短，多为1-4天，病情恶化极快，严重病例表现为组织胀痛剧烈，水气夹杂，触摸有捻发感，感染迅速扩散，最终造成大量组织坏死，出现恶臭，若不及时处理，可发生多器官功能衰竭，在数小时内死亡，医院感染。
（3）抗菌药物相关腹泻：艰难梭菌为人类和动物肠道内的正常菌群。外源性的艰难梭菌感染可通过各种途径，特别是粪-口途径进入机体而引起感染，主要引起伪膜性结肠炎。内源性感染由肠道内寄生的艰难梭菌引起，多数表现为抗苗药物相关性腹泻。
（4）食物中毒：肉毒梭菌在厌氧环境下产生的内毒毒索是目前已知的毒性最强的毒性物质，主要引起人类的食物中毒。临床可表现为成人肉毒病、婴儿肉毒病、创伤性肉毒病和其他肉毒病。食用了被肉毒梭菌污染的肉制品、豆类发酵制品等食品导致肉毒中毒，其临床表现与其他食物中毒不同，胃肠道症状少见，主要为神经末梢麻痹，病程发展快，病死率高。
2、无芽孢厌氧菌感染：无芽孢厌氧菌是寄居人体的正常菌群，当其寄居部位改变、机体免疫力下降或者菌群失调，若局部还有坏死组织、血供障碍等形成厌氧微环境，则易引起内源性感染，可发生于任何部位和脏器，但以胸腔、腹腔和盆腔感染为多见，占这些部位感染的70%～90%以上，但1/3～2/3为混合感染。
（1）胸腔内感染：厌氧菌胸腔感染大多为混合性，其中包括需氧菌和兼性厌氧菌，但也可获厌氧菌纯培养。厌氧菌中以各种类杆菌（尤脆弱类杆菌）、普氏菌、梭形杆菌和消化链球菌为多见。下呼吸道厌氧菌感染主要表现为吸入性肺炎、肺脓肿、坏死性肺炎和脓胸。上述各种感染的发生常由于口咽部内容物吸入所致，多见于因神志改变以及局部防御功能削弱，如支气管阻塞性病变（异物、肺癌等）、缺氧、吸烟、酒精中毒、食管梗阻、上呼吸道化脓性病灶等情况，致分泌物或脓液易吸入而引起。
（2）腹腔内感染：正常肠道内含有大量厌氧菌，腹腔内感染常与肠道菌丛污染有关。腹膜炎与腹腔内脓肿95%与厌氧菌有关，最多见者为需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括厌氧菌和需氧菌（或兼性厌氧菌）。厌氧菌的分离率高，主要厌氧菌为脆弱类杆菌，其次为厌氧芽孢梭菌和厌氧球菌等；需氧菌以肠杆菌科细菌（如大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌）和铜绿假单胞菌为多见。诱发因素或原有疾病为外伤、结肠癌、胰腺癌和肾癌、肠道手术、阑尾穿孔、肝硬化伴原发性腹膜炎、腹膜透析术后感染、肠道血管性病变或肠梗阻、慢性溃疡性结肠炎、术前以氨基糖苷类抗生素作肠道消毒准备等。腹腔内感染初起时可表现为腹膜炎（弥漫性或局限性），继而形成脓肿，后者可位于腹腔内、腹膜后或内脏间。部分病例伴有菌血症，以类杆菌为多见。
（3）女性生殖道和盆腔感染：多数女性生殖道感染为混合感染，厌氧菌和需氧菌掺杂。几乎所有非性传播造成的女性生殖道感染均包括了厌氧菌感染。常见的致病菌包括消化链球菌、普氏菌、波费杆菌、梭菌（包括产气荚膜梭菌），而脆弱类杆菌不及其在腹腔内感染时多见。使用宫内避孕器的患者易发生放线菌和缠结真杆菌感染。有利于上述细菌入侵引起感染的诱发因素为：局部血供不足；存在损伤或坏死组织；存在异物如子宫内避孕器；外源性微生物生长繁殖造成组织破坏，为下生殖道正常菌群的入侵创造条件；妊娠；流产；恶性肿瘤和子宫纤维瘤；放射治疗；妇产科手术、子宫颈电烙术等。厌氧菌可引起多种女性生殖道感染，包括子宫内膜炎和子宫积脓、子宫肌炎、子宫旁结缔组织炎、盆腔蜂窝织炎和脓肿、盆腔血栓性静脉炎、阴唇脓肿、前庭大腺炎和脓肿、阴道炎、阴道壁脓肿、输卵管炎或脓肿、卵巢脓肿、剖宫产后或子宫切除术后伤口感染、脓毒性流产、产褥热、绒毛羊膜炎等。
四、微生物检查1、当出现以下可疑厌氧菌感染特征时进行采样检验
①感染局部产生气体；②分泌物有恶臭；③分泌物带血或呈黑色；④粘膜周围的感染，如肛周、口腔、鼻窦、咽颊等；⑤细菌培养阴性，但有菌血症表现；⑥长期使用氨基糖苷类抗生素，但无效者；⑥有基础疾病免疫低下者；⑦气相色谱分析分析呈现厌氧菌特有的挥发性脂肪酸。
2、样本采集：
（1）体表及其与外界相通的腔道，即有正常菌群寄生的部位的标本，不宜作厌氧菌检查。
（2）厌氧菌培养：用注射器穿刺抽取，严格无菌操作，避免接触空气。怀疑厌氧菌感染时应采取床旁接种，或用厌氧输送培养基。应充分利用厌氧血培养瓶检测血液、浓液等无菌体液中的厌氧菌，注意勿将注射器中的气体注入培养瓶内。
3、革兰染色：厌氧菌标本染色镜检很重要、必要。若镜下有细菌存在，而普通细菌培养无细菌生长，则提示有厌氧菌感染的可能。另外根据细菌的形态、染色性和排列方式，以及有无多形性、有无各种厌氧菌的特殊形态，为鉴定厌氧菌培养鉴定提供参考与依据。特别是芽胞、荚膜等特殊结构，为鉴定革兰阳性芽胞杆菌提供参考。
（破伤风梭菌，革兰氏染色，培养48h）
4、样本接种：每份标本接种2块普通血琼脂平板和1块厌氧血琼脂平板，加1块厌氧选择培养基。2块普通血琼脂平板分别置有氧和CO2环境培养；厌氧血琼脂平板和厌氧选择培养基置厌氧环境培养。37℃厌氧培养2-3天，若无细菌生长，可继续培养至一周。生长的细菌必须做耐氧试验，确定是专性厌氧菌后，再进行鉴定。
5、厌氧菌的鉴定：
一级鉴定（初步鉴定）：从标本来源估计:来自有厌氧菌寄生的粘膜或皮肤附近的临床标本；从标本性状分析:有恶臭、气泡、血性、黑色或硫磺颗粒等。
二级鉴定：涂片染色镜检，观察革兰染色性、形态、多形性、芽胞、荚膜、空泡和颗粒。
三级鉴定：在一、二级鉴定的基础上，通过生化反应以及PYG脂肪酸气液相色谱分析等，最终确定待检厌氧菌的种与亚种。
五、防治原则及时正确处理伤口，清创、扩创，去除感染和坏死的组织，维持局部良好的血液循环，防止形成厌氧微环境，并且同时需要进行接触隔离诊治，避免引起院内交叉感染；若是厌氧芽孢梭菌感染，一般是立即进行抗毒素治疗，若是无芽孢厌氧菌感染则需正确选择敏感抗生素。
SIFIC官微科普团队微生物及检验小组供稿图文编辑：那颜
审稿：孙庆芬赵静
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