质子泵抑制药预防性使用药师干预,遏制滥用
质子泵抑制药(protonpumpinhibitors，PPIs)目前已成为治疗胃酸相关性疾病的一线药物，还广泛应用于预防应激性溃疡（SU）及胃手术后上消化道出血，预防全身麻醉或大手术后及衰弱昏迷患者胃酸反流所致的吸入性肺炎等。
文献报道，PPIs不合理使用主要体现在预防性用药[1]。医院临床药师干预前后PPIs预防性使用的相关数据进行统计分析，旨在探讨临床药师在促进合理用药及医药控费中发挥的作用，为临床合理用药提供参考。干预前调查与讨论
据某院统计，85%以上的外科手术患者使用了抑酸药预防SU，而抑酸药中，PPIs注射剂使用比例超过95%[2]。
外科预防性使用PPIs仅限于具有高危因素患者。一般手术后，若无术后禁食，无SU发生的高危因素，不建议预防性使用PPIs。用药指征方面，本次调查发现干预前临床医师对一些手术级别为一、二级的简单手术及常规手术也预防性应用PPIs，如骨科的骨折手术、内固定取出术、关节镜检查术、椎骨内固定物取出术；妇科的腹腔镜下输卵管部分切除术、腹腔镜下子宫肌瘤切除术、腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、阴道前壁修补术；耳科的支撑喉镜下会厌囊肿切除术、支撑喉镜下喉良性肿瘤切除术、鼻内镜下鼻腔息肉切除术等。腹腔镜手术为微创手术，具有创口小，恢复快等特点，手术持续时间一般不超过3h，出血量也较少，不属于“复杂、困难大手术”、“严重创伤手术”，患者一般术后第2天即可进食，使用PPIs预防用药欠合理。调查使用糖皮质激素及抗血小板药物患者预防性使用PPIs的情况发现，“慢性阻塞性肺病、肺炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、突发性耳聋”患者单独使用甲泼尼龙40mg/d、泼尼松片20mg/d或地塞米松5mg/d的情况下，也预防性使用PPIs；无高危因素条件下，单独使用阿司匹林0.1g或氯吡格雷75mg的患者也预防性使用PPIs。而使用抗血小板药物治疗期间，具有发生消化道损伤高危因素的人群才具有预防性使用PPIs指征，且应首选口服给药[3]。长期或大剂量使用PPIs有可能带来诸多用药风险如骨折、呼吸系统感染、艰难梭状芽胞杆菌感染性腹泻、急性间质性肾炎,并影响维生素与铁的吸收[4-5]。美国食品和药品管理局(FDA）分别于和年发布了PPIs长期用药导致血清镁、钙水平异常的警告[6-7]，建议临床医师在用药前及用药期间检查患者钙、镁水平。在使用PPIs时应充分评估患者病情，严格把握用药指征，在病情允许的情况下尽量采用小剂量、短疗程的方案治疗。注意根据患者发生SU的风险预防用药，避免过度使用。对需要长疗程使用PPIs的患者，临床药师应积极协助医生做好患者的用药教育，尽早发现可能的不良反应，将药物相关不良事件的风险降至最低。干预过程
2.1PPI合理用药评价标准的制定根据PPIs药品说明书、中国药典临床用药须知、《新编药物学》、相关指南及专家共识、循证药学资料，制定合理用药评价标准：
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适应证方面，预防性使用PPIs只能用于以下可能发生SU的高危患者[7-11]：①具有围术期高危因素之一（机械通气≥48h，凝血功能障碍如Plt≤50×?L-1或国际标准化比值（INR）≥1.5），预防性应用PPIs，尽可能涵盖出血危险期，渡过风险期应即停用；②手术持续时间≥4h、应急状态时并发急性黏膜损伤、胃手术后引起的上消化道出血者；③重症疾病：脑出血、颅脑外伤、严重创伤（创伤积分≥16）、烧伤（面积≥35%）、ICU监护时间≥7d、脊髓损伤、脓毒症、脏器移植、肝肾衰竭、重度黄疸、多器官衰竭、合并休克或持续低血压、重症急性胰腺炎；④全身麻醉及大手术后昏迷患者为防止胃酸反流合并吸入性肺炎者；⑤长期服用抗血小板药、抗凝血药、非甾体抗炎药（NSAIDs）、大剂量糖皮质激素（泼尼松剂量≥0.5mg?kg-1?d-1）或氢化可的松≥mg?d-1）可能引起溃疡和出血的高危人群；⑥1年内有消化道出血史者，或潜血时间≥6d；⑦胃内低pH（pH≤1.3）者；⑧高龄者（≥65岁）。给药疗程方面，以患者可耐受肠内营养、临床症状好转或转入普通病房的停药指征做为依据[12-13]。
给药方式方面，重大手术前使用PPIs预防SU时，不建议使用注射用剂型，高危患者可在术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH；对于存在两个以上高危因素的危重症患者及不能口服用药者方可考虑静脉用药[7]。
根据美国卫生系统药师协会（ASHP）应激性溃疡预防（SUP）指南[7]，评价使用糖皮质激素类药物患者预防性使用PPIs合理性。应用大剂量皮质激素（剂量相当于氢化可的松≥mg?d-1）属于SU高危因素，按等效剂量计相当于泼尼松≥62.5mg?d-1、甲泼尼龙≥50mg?d-1、地塞米松≥9.mg?d-1时才可预防性使用PPIs[7]。
根据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[12]，评价使用抗血小板药物患者预防性使用PPIs。使用抗血小板药物易发生消化道损伤的高危人群包括[12]：①年龄≥65岁的老年患者；②既往有消化道出血、溃疡病史[13]；③有消化不良或胃食管反流症状；④多重抗凝抗血小板药物联用（包括双联抗血小板用药，三联抗血小板用药，抗血小板联合抗凝药、糖皮质激素、抗抑郁药、非甾体抗炎药）；⑤合用NSAIDs或糖皮质激素；⑥幽门螺杆菌(Hp)感染[14-15]、吸烟、饮酒[15-16]等。其中消化道出血、溃疡病史为最重要的危险因素。高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPIs，6个月后改为H2受体抑制药或间断服用PPIs，非高危患者则不推荐预防性应用PPIs。
2.2干预措施1、教育培训。定期在全院范围内举办PPIs合理使用相关知识讲座、培训、交流会，并向全院通报PPIs不合理用药及相关不良反应发生情况，进行针对性整改。2、点评督导。临床药师每月对PPIs使用情况进行专项点评，对不合理使用PPIs情况进行干预，医务科将检查结果进行院内公示，将合理使用PPIs纳入医疗质量管理考核，对开具不合理医嘱的医生予以教育，并协助临床科室提出整改方案，对情况严重者予以适当处罚。3、药学查房。临床药师通过药学查房，对PPIs不合理使用情况实时干预，为医护人员提供用药咨询，促进合理用药。干预效果
在HIS系统中分别筛选临床药师干预前（年7～12月）及干预后（年7～12月）围手术期预防性使用PPIs的所有病例，份，评价干预前后病历预防使用PPIs的合理性，对不合理预防性使用PPIs的病例进行费用分析。结果显示，临床药师对围手术期患者预防性使用PPIs的用药合理性及经济负担的干预成效显著，具体数据见下表。表1临床药师干预前后预防性使用PPIs用药比例比较[n（%）]注：因目前仅有使用糖皮质激素及抗血小板药物患者使用PPIs预防相关性胃肠黏膜损害用药指征评价标准，因此对用药时机及用药疗程合理性未做分析。临床药师干预前后围手术期预防性使用PPIs的用药合理性比较，P＜0.05。表2干预前后不合理预防性使用PPIs经济负担情况比较注：临床药师干预前后围手术期及使用糖皮质激素患者预防性使用PPIs的经济负担比较，P＜0.05。心得体会
PPIs的使用相当广泛，在用药合理性方面存在诸多不足。各医疗机构可根据专家共识、药品说明书及相关文献，制订医疗机构内部使用的《PPIs临床预防性使用规范手册》，以规范用药合理性。临床药师可通过医嘱审核、参与查房、定期举办培训及通过院内办公自动化系统（OA）促进规范用药，减少因不合理使用及滥用造成的经济负担。参考文献：
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