他山之石舌扁桃体肥大为独立病因的阻塞
陈雄杨修平牛勋张亚李双
医院耳鼻咽喉头颈外科
华中科技大学同医院耳鼻咽喉科
病例简介
患者女,32岁,因发现舌扁桃肥大1个月于年9月12日来我院就诊。
患者年8月13日因“甲状腺结节”医院全麻下行甲状腺切除术，麻醉诱导后发现舌根部左右两侧巨大乳突状淋巴样组织压迫会厌。
致会厌卷曲，无法窥及声门，麻醉插管困难，由于巨大甲状腺增加了气管切开的实施难度，未行手术治疗。
后转至华中科技大学同医院耳鼻咽喉科进一步治疗。
患者人院前1年前无明显诱因出现睡眠打鼾、张口呼吸，晨起口干，白天坐着阅读时犯困，人院前3个月出现咽部不适,有异物感，无吞咽困难。
儿时有腺样体和双侧腭扁桃体切除外科手术史。院后查体:身高cm,体重59.0kg,体质量指数22.5kg/m2。
颈软无抵抗，颈部未见明显淋巴结肿大。音色略粗，咽腔无明显狭窄，扁桃体已摘除无残体，
电子鼻咽喉镜检查示:鼻腔无特殊，鼻咽部未见新生物或肿物,舌根可见大量弥漫性灰白色乳头状软组织，且完全遮蔽会厌和声门，正常组织解剖不清(图1)。
术前ESS评分为10分，整夜睡眠监测(polysonnogaphy,PSG)结果显示:呼吸紊乱指数(apneahypopneaindex,AHI)24.9次h。
其中阻塞性呼吸暂停(obstructiveapnea,0A)23.8次h;最低血氧饱和度(thelowestoxygensaturationlevel,LSaO2)为80%(表1)。
诊断为中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(bstrucivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)伴中度低氧血症。术前与麻醉师联合会诊。
探讨全麻插管方式，评估插管风险:
清醒状态下电子喉镜检查，难以暴露下咽正常解剖结构,声门暴露极其困难，考虑到声门上巨大乳突状淋巴样新生物的存在，盲目插管时一旦触碰出血，易出现慌乱导致气道风险,最终一致决定放弃清醒插管方式。
手术过程
(1)全麻诱导后行困难气道插管，可视喉镜暴露后见舌根部大量乳头状软组织，挤压会厌，无法窥及声门(图2)，遂实施盲插技术，先将导丝盲插进人气管,确认进人气管后,顺着导丝插人气管插管;
(2)右侧舌扁桃体切除:沿舌中线放置戴维氏开口器，稍偏向左侧，充分暴露右侧舌扁桃体,顺沿舌体舌扁桃体上极边缘等离子切割(能量级7级)，深达舌肌;
(3)在舌扁桃体被膜外,沿着舌头表面由上向下进行等离子融切，左手以加长血管钳夹住舌扁桃体组织并用力向上牵拉。
以逐步向下暴露切割面，分离右侧舌扁桃体至下极,往内侧沿舌根部切除舌根部表面的舌扁桃体组织，完整切除右侧舌扁桃体，暴露会厌右侧面并且妥善止血;
(4）切除左侧舌扁桃体并妥善止血，此时应使用右手持血管钳，左手拿等离子刀头进行左侧舌扁桃体被膜外的融切。
术后肉眼所见:
右侧舌扁桃体为结节性乳头状，肿物体积9.2cmx2.5cmx1.5cm;
左侧舌扁桃体为结节性乳头状，肿物体积8.5emX2.0cmX1.5cm(图3);
总体积10cm’，术后病理诊断:反应性滤泡性淋巴组织增生(图4);
免疫组化:CD3及CD20+示T、B混杂增生，CD21(FDC+)，Ki67(生发中心高增殖),CD30、Kappa、Lambda及Bcl-2表达无异常;
原位杂交检测EBV:EBER(-),见图5。术后患者打鼾消失以及音质好转，无出血或气道并发症。术后第7天,ESS评分6分，复查PSG:AHI为4.2次h，其中低通气次数为4.1次/h;LSaO,为90%。
讨论
舌扁桃体位于舌根部，可散在多发或左右患者存在，是咽淋巴内环重要的组成部分之一。
舌扁桃体肥大(lingualtonsilhypertrophy，LTH)是OSAHS患者舌源性阻塞的主要原因之一。
各种原因导致舌扁桃体增生肥大后，可以引起睡眠时上气道舌咽平面的阻塞，尤其是严重的LTH更是麻醉插管时困难气道的原因之一。
LTH的诊断比较容易,但外科手术治疗却让临床医生相对忌惮，主要原因是其位置特殊，暴露不易，手术操作具有挑战性，稍有不慎可能导致术后出血和窒息等严重并发症。
本例患者因巨医院，全身麻醉时发现困难气道难以插管而被迫停止手术;追问病史，患者睡眠打鼾已有若干年，未引起重视。
转诊我科后,行电子喉镜检查和PSC,与麻醉科共同探讨评估困难气道的相关问题，制订周密的国手术期治疗方案，使得手术顺利进行，舌头扁桃体切除后.OSAHS达到治愈效果，由此判断OSAIS电由LTH单因素所致。
按照OSAHS患者治疗有效性标准，该患者达到治愈目的，术后1医院行全麻下甲状腺手术，全麻插管顺利，成功实施甲状腺切除手术。
通过电话随访患者讲述不再有睡眠打鼾现象，白天精神饱满，无白天嗜睡及精神疲劳症状，生活和工作恢复正常。
睡眠呼吸障碍疾病发病率高，认知度低，健康教育之路任重而道远。LTH是导致OSAHS的病因之一,常与腭咽平面阻塞同时存在。
作为单一致病原因极为罕见，合并LTH的OSAHS患者外科治疗策略应考虑UPPP联合舌扁桃体切除术。低温等离子辅助的舌扁桃体被膜外切除术安全有效。
温馨提示
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