临床病例讨论纤毛不动综合征
病例摘要
患儿，女，16岁，主因“反复咳嗽，咯痰7年余”入院。患儿于入院前7年余无明显诱因出现咳嗽，咯痰，时有发热，气喘，无咯血及呼吸困难。医院曾予止喘药治疗效果不佳，抗感染治疗病情有所缓解。每年患上呼吸道感染7～10次，支气管肺炎1～2次。均表现为咳嗽，流黄涕，咯痰，痰多而稠厚，为黄绿色脓痰。为进一步诊断到我院，门诊拟以“反复呼吸道感染”收入院。
个人史：患儿为G1P1，足月顺产，出生体重不详，新生儿期患中耳炎。现上高中一年级，智力发育同正常同龄儿。体育成绩偏差。
既往史：于6岁前患反复中耳炎。
家族史：父母体健，非近亲婚配。否认家族遗传病史。
入院查体：体重34Kg，身高cm，P：90次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg。发育正常，营养中等。神清，精神反应可。皮肤粘膜无苍白，黄染，无皮疹。浅表淋巴结未及肿大。咽充血。双肺呼吸音粗，及少许喘鸣音，右下肺可及中水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨右缘第5肋间锁骨中线内0.5cm，叩诊心界不大，心音有力，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿，双手指呈杵状指。
实验室检查：血常规大致正常。血气正常。Ig系列，CD系列，分泌型IgA均在正常范围。心电图：右位心。超声心动：镜向右位心，余心内结构未见明显异常。腹部B超：脏器转位（肝、胆、胰、脾）。柯瓦氏位片：副鼻窦炎。胸片：肺内间质+实质改变，右位心（图1）。胸部CT：左舌叶及右下肺间质+实质病变，右下肺支扩形成，右位心（图2）。耳鼻喉科会诊：慢性鼻窦炎，慢性中耳炎。脑干测听及声阻抗均正常。纤维支气管镜：气管支气管内膜化脓性炎症。灌洗液涂片，普通培养，真菌培养均阴性。PPD5U阴性。纤毛活检：纤毛呈正常9+2结构。
治疗经过：完善各项辅助检查，予头孢他定50～mg/Kg/d抗感染及沐舒坦超雾拍背吸痰对症治疗，行纤维支气管镜局部灌洗治疗2次，患儿于入院后体温正常，咳嗽，咯痰症状逐渐好转，住院治疗16天好转出院。
病例讨论：
住院医师：本病例特点：（1）青春期女孩，慢性起病，病程迁延。（2）以反复咳嗽，流涕，咯痰为主要表现。自幼每年患上呼吸道感染7～10次，支气管肺炎1～2次。（3）自新生儿期起反复患中耳炎。（4）父母体健，否认家族遗传病史。（5）查体：一般情况可。双肺呼吸音粗，及少许喘鸣音，右下肺可及中水泡音。心尖搏动位于胸骨右缘第5肋间锁骨中线内0.5cm，叩诊心界不大，心音有力，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾未及。双手指呈杵状指。（5）辅助检查：血常规，血沉，CRP，ASO，支原体抗体，PPD均阴性。心电图，超声心动，胸片，胸部CT均提示右位心。柯瓦氏位片示副鼻窦炎。胸部CT示肺内间质+实质病变，右下肺支扩形成。腹部B超示内脏转位。入院时根据患儿年龄，每年患上呼吸道感染大于7次，并有下呼吸道感染，故诊断反复呼吸道感染成立。入院后完善以上相关检查，寻找基础疾病。
主治医师：根据患儿病程迁延，以反复咳嗽，流涕，咯痰等呼吸道感染为主要表现，查体双肺呼吸音粗，右下肺可及中水泡音，心尖搏动位于胸骨右缘，双手指呈杵状指。入院后查胸部CT示右下肺支扩形成。柯瓦氏位片示副鼻窦炎。超声心动，胸片，胸部CT均提示右位心、腹部B超示内脏转位。具备支气管扩张，鼻窦炎，内脏转位典型的三联征，故诊断Kartagener综合征成立。本病常和其它先天畸形同时存在，如先天性心脏病，脑积水，腭裂，肛门闭锁，复肾，智力障碍，听力减退等[4]。本患儿入院后完善相关检查，未发现明显合并畸形。
副主任医师：Kartagener综合征属于原发性纤毛运动障碍（primaryciliarydyskinesia，PCD）。PCD属常染色体隐性遗传，发病率为1：～1：。纤毛结构存在于广泛存在于呼吸道，中耳，输卵管，输精管，精子鞭毛及脑、脊髓室管膜等组织器官中，由于纤毛结构及功能异常导致纤毛运动不良及清除功能障碍，可引起反复鼻窦炎，支气管炎，肺炎，中耳炎，宫外孕，不孕不育症及脑积水等。本患儿自新生儿期起即有反复中耳炎病史，目前，患儿反复咳嗽，咯痰，痰多而稠厚，为黄绿色脓痰，有支气管扩张的表现，结合右位心，诊断并不困难。支气管扩张患儿，有黄绿色痰，多为绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌感染所致，故入院时治疗经验性选用头孢他啶或泰能抗感染。
主任医师：原发性纤毛运动障碍包括纤毛不动综合征，Kartagener综合征，纤毛运动不良和原发性纤毛定向障碍等几种类型[2]。PCD中50%病例合并内脏转位，形成Kartagener综合征。反复感染是由于呼吸道黏液纤毛清除功能障碍引起局部病原微生物黏附并大量繁殖所导致，但内脏转位的机理目前尚无定论[3]。纤毛超微结构为9+2轴索微管结构（图3），异常表现有20余种[4]，以动力蛋白臂缺陷为主，还有微管缺失，放射轮轴缺陷，微管排列紊乱等[5]。需进一步行纤毛活检以协助诊断。由于纤毛结构由至少余种蛋白构成，具有大量的潜在基因，因此在短期内将基因检测作为诊断工具可能性不大。关于治疗在感染急性期应积极抗感染，加强拍背及体位引流，促进痰液排出，以保护其肺功能，尽量避免肺心病的发生。非感染期可用抗生素预防感染，正确的治疗可有正常寿命。
主任医师、教授：原发性纤毛运动障碍应与继发性纤毛柱状上皮结构异常相鉴别。多继发于感染，大气污染等因素，结构改变具有可逆性，以复合纤毛和微管缺陷多见[6]。继发性纤毛柱状上皮结构异常多起病时间晚，反复感染及治疗不正规等病史，因此纤毛活检最好于抗感染4～6周后进行为佳。原发性纤毛运动障碍还应与囊性纤维性变（cysticfibrosis，CF）鉴别，此病多见于白种人，亦为常染色体隐性遗传，可引起鼻窦、肺部疾病及男性不育症。但其致病机理为黏液成分异常，稠厚而很难被纤毛等机制清除[3]，尚有胰腺功能不全及汗液试验阳性（汗氯升高），其病情相对重。本患儿根据其具有支气管扩张，鼻窦炎，内脏转位三联征，故Kartagener综合征诊断明确。虽其行纤维支气管镜纤毛活检示纤毛结构正常，但可能由于蛋白酶缺陷或原发性纤毛定向障碍导致纤毛摆动无效而致病[7]。
引起反复呼吸道感染的基础疾病包括：1．原发性或继发性免疫缺陷病。2．原发性纤毛运动障碍（PCD）。3．先天性会厌吞咽功能不全症，先天性肺发育不良，先天性肺囊肿，先天性气管软化、狭窄等。4．先天性心脏病：左向右分流。5．气管，支气管异物。6．胃食管反流等。仅以此病例与大家分享，提高大家对原发性纤毛运动障碍及反复呼吸道感染相关疾病的认识。
参考文献
1.胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学(上册).第7版.北京:人民卫生出版社,2:-.
2.MeeksM,BushA.Primaryciliarydyskinesia(PCD).PediatricPulmonology,0,29:-.
3.BerdonWE,WilliU.Situsinversus,bronchiectasis,andsinusitisanditrelationtoimmotilecilia:historyofthediseasestheirdiscoverers-ManesKartagenerandBjornAfzelius.PediatrRadiol,4Jan;34(1):38-42.
4.CowanMJ,GladwinMT,ShelhamerJH.Disordersofciliarymotility.AmJMedSci,1,:3-10.
5.LemauvielL.Primaryciliarydyskinesia.WestJMed,,15:-.
6.马渝燕,刘玺诚,江心波等.反复呼吸道感染儿童支气管粘膜纤毛结构研究.临床儿科杂志,3,21(9):-.
7.RaynerCFJ,RutmanA,DewerA,etal.Ciliarydisorientationaloneasacauseofprimaryciliarydyskinesiasyndrome.AmJRespirCritCareMed,,:-.
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