喉返神经损伤致声带麻痹的治疗进展
喉返神经损伤导致的声带麻痹病因分类方法很多，按病变部位分中枢性、周围性两种，周围性占损伤的大多数，由于左侧迷走神经与喉返神经行径长，故左侧发病者约为右侧两倍。 1.中枢性因喉运动中枢的大脑皮层发生病变引起的喉麻痹。因每侧大脑皮层的喉运动中枢都有神经束与两侧凝核相联系，即每侧喉部运动接受两侧皮层的冲动，故中枢性喉麻痹者罕见。常见的病因有脑出血、脑血栓、脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤、脑脊髓空洞症、延髓肿瘤、脊髓结核等。 2.周围性因迷走神经离开脑干至分出喉返神经前的部位以及喉返神经发生病变所引起的喉麻痹，按病因性质分为：（1）外伤：颅底骨折、侧颅底手术、颈部外伤及手术、甲状腺手术、胸腔纵隔手术、颈椎前路手术等损伤迷走神经或喉返神经可致喉麻痹。（2）肿瘤等占位性病变：桥小脑角肿瘤压迫迷走神经、鼻咽癌侵犯颅底浸润或压迫颈静脉孔处的迷走神经可致喉麻痹；颈部转移性肿瘤、甲状腺肿瘤、霍奇金病、颈动脉瘤等可压迫喉返神经而发生喉麻痹;主动脉瘤、纵隔肿瘤、肺癌、肺结核、食管癌、心包炎、食管失驰缓症等可压迫胸腔段喉返神经而发生喉麻痹。（3）炎症：流行性感冒、喉白喉等传染病，铅等化学物中毒，急性风湿病、麻疹、梅毒等可引起喉返神经周围神经炎致喉麻痹。 引起声带麻痹的原因很多，分类不一，还有不明原因的所谓“特发性”声带麻痹。尽管各家报道有差异，总体来说肿瘤压迫、侵犯占的比例相当高，对于声带麻痹患者，我们不仅应注意喉部以及周围的病变，也应注意到全身病变。 治疗方法多样 喉返神经损伤致声带麻痹的治疗原则：①首先尽可能寻找并治疗疾病的原因；②声带麻痹在进行机械性永久性治疗前应至少观察6个月，无望恢复声带功能时方可手术；③手术方式的选择应根据病因、类型、严重程度、患者的特殊需求、全身情况酌定；④对于外伤包括手术损伤、机械性压迫等，经检查判断无望恢复声带功能的严重喉返神经损伤患者应尽早行喉返神经探查,并进行相应的神经修复治疗；⑤应及时处理声带麻痹引起的喉梗阻、误吸、呛咳等症状。 声门机械性缩窄术解决单侧声带麻痹声音嘶哑 临床主要有三类方法。 1.声带旁注射法将某些物质注入患侧声带旁以缩小声门，改善发声及误吸。注射剂应便于采取和制备，并具无毒、性质稳定、人体能耐受和不易为组织所吸收等特点。以前声带注射剂主要是异体材料，如硬石蜡油、特氟隆、液体石蜡、胶原蛋白、羟基磷灰石、硅树脂人造橡胶、明胶海棉等，但存在过敏及排异反应等。自体材料主要有自体脂肪、筋膜、软骨、自体血等。自体脂肪取材容易、方法简便、并发症少，但易吸收，需反复多次注射。自体筋膜取材复杂，不易注射，但疗效持续时间长。 声带旁注射法可致声带内移、消除声门闭合时的裂隙、改善发音，但无法消除声门后联合的裂隙。故仅限用于：①声门裂隙不大者;②作为甲状软骨成形术的一种补充;③注射可吸收的明胶海棉作为解决声嘶的暂时办法，以便不影响日后的神经修复治疗。 2.甲状软骨成形术在甲状软骨板上开窗，在软骨和内侧软骨膜之间填充物质，使声带内移，填充材料也分自体及异体材料两大类。自体材料主要有软骨，以甲状软骨上缘取材方便。异体材料有硅橡胶、人工骨（羟基磷灰石）等。 3.杓状软骨内移固定术将杓状软骨肌突向前牵拉，使声带向中线内移，局麻术中调节声带内移至最佳位置，牵拉线固定于甲状软骨板上。此法适于声门后裂隙大或两侧杓状软骨不对称者，但声带内移程度不易掌握。 声门机械性扩大术解决双侧声带麻痹呼吸困难防误吸 有以下几种方法供选择。 1.喉外径路杓状软骨切除声带外移术经甲状软骨板后缘入路切除杓状软骨，同时将声带突向外牵拉，缝线固定于环甲关节处。此方法声门扩大较明显，拔管率较高。 2.喉内径路杓状软骨切除术经喉内径路声带垂直侧提法扩大声门，较简单，但术腔小、操作不方便，且因喉粘膜有创面，易致肉芽、瘢痕增生，声门再次狭窄。 3.激光杓状软骨切除术在声带前中2/3交界处做切口，向外达杓会厌皱襞，再向后达杓间区，将杓状软骨连同声带突一并切除，效果较好。 4.声带切除术切除声带甚至室带，初期虽可产生较大的呼吸通道，但后期瘢痕形成易致声门再次狭窄而令手术失败，且嗓音成气息声。 5.联合进路引线法声带外展术于颈前外侧向上、甲状软骨板外侧穿二针于声带上下入喉腔，自一针孔穿粗线，在支撑喉镜下将线从另一针孔穿出，于甲状软骨板上打结固定使外展声带。方法简便、创伤小，但远期疗效尚不肯定。 喉返神经修复手术治疗喉返神经损伤最理想的方法 因喉返神经有内收及外展两种纤维，直接缝合不能避免这两种纤维的错向生长，故先后出现了各种喉神经移植术术式。能用于喉返神经再支配实验研究的神经有喉返神经本身、膈神经、舌下神经、颈袢、迷走神经喉返束、副神经及颈交感神经干等。 恢复喉返神经外展功能 1.膈神经或部分膈神经与喉返神经吻合并结扎切断的内收肌支或将喉返神经内收肌支断端埋植于环杓后肌实验效果较好。年郑宏良首次在临床上用一侧膈神经与喉返神经吻合、切断喉返神经内收肌支并将其断端埋植于环杓后肌，取得了令人鼓舞效果。目前已治疗13例，取得良好效果。适应证为双侧声带麻痹，病程在1年以内。 2.迷走神经喉返束与喉返神经远端吻合并切断内收肌支由于迷走神经内的喉返束不易定位，分离神经本身易损伤神经纤维，限制了其临床应用。 3.舌下神经降支与喉返神经吻合并切断内收肌支动物实验成功，但无临床报告。 4.替代神经直接埋植于环杓后肌有将膈神经埋植于环杓后肌的动物实验取得成功，Crumley（）采用此法报告4例手术病例，仅1例有主观呼吸功能改善，均未见声带运动。另有采用膈神经与喉返神经外展肌支之间桥接一段游离神经的动物实验；也有用交感神经节前纤维植入狗的环杓后肌，后来电刺激引起了声带外展和强直性肌电活动；还有用颈袢胸骨甲状肌支植入环杓后肌的动物实验。上述方法至今均无成功的临床病例报告。 5.神经肌蒂植入术郑宏良年报告了颈袢神经肌蒂改良手术，将2个或3个神经肌蒂多点植入环杓后肌，但实验及临床研究显示，神经肌蒂植入术的临床效果明显差于膈神经转位术。有采用喉上神经外支的肌蒂植入环杓后肌及副神经胸锁乳突肌肌蒂植入环杓后肌的动物实验研究的报道，均无成功的病例报告。 6.喉外肌喉内转位术Evog切断狗喉麻痹侧的胸骨甲状肌肌腱，将其缝于环杓后肌上，证明有扩大声门的作用；用于临床，声门有扩大，但声带均无活动。Crumley（）将膈神经与颈袢肩胛舌骨肌支吻合，再将其支配的肩胛舌骨肌肌蒂植入环杓后肌中，实验效果较好，但也无成功的病例报告。 7.环杓后肌起搏器目前仍处于实验研究阶段。长期电刺激对肌肉、神经末梢的影响尚不清楚，但肌肉的电起搏符合生理情况，是值得进一步研究探索的有发展前景的新技术。 恢复喉返神经内收功能 1.颈袢与喉返神经吻合术郑宏良（）报告了颈袢主支或多股颈袢分支与喉返神经吻合治疗单侧声带麻痹，至今完成手术余例，嗓音达正常者97%。手术适应证为单侧声带麻痹，病程在3年以内。病程3年以上者，郑宏良等（3）采用颈袢主支喉返神经吻合联合杓状软骨内收术治疗，至今完成此类手术20例，效果也很理想。 2.舌下神经喉返神经吻合术临床上声音恢复满意，但以牺牲舌下神经致舌肌瘫痪为代价，似乎不太值得。 3.迷走神经喉返束与喉返神经吻合并切断外展肌支实验研究效果良好，但无临床病例报告。 4.颈袢神经肌蒂环杓侧肌或甲杓肌植入术郑宏良比较了颈袢喉返神经吻合与神经肌蒂植入的治疗效果，认为颈袢吻合效果明显好于神经肌蒂植入。 5.替代神经环杓侧肌或甲杓肌植入术郑宏良报道了颈袢多分支多点植入喉内肌，实验及临床结果均优于单一神经植入术。 6.甲状舌骨肌替代环甲肌单侧环甲肌瘫痪有声音嘶哑者，可利用甲状舌骨肌缝在已瘫疾的环甲肌上，缩短环甲距离，改善声带张力。 恢复喉返神经功能 1.喉返神经减压术Ogura（）于颈侧暴露患侧甲状软骨下角后，切除下角及部分甲状软骨板以减压喉返神经。郑宏良（0）探查颈段喉返神经损伤并对喉返神经缝扎伤、粘连伤松解减压，治疗单侧及双侧声带麻痹41例。认为单侧声带麻痹，病程4个月内者可恢复正常嗓音；双侧声带麻痹，病程4个月内者86％可恢复不同程度的声带内收及外展功能，恢复正常的发音及呼吸功能。 2.喉返神经断端直接吻合术声带均内移于正中位，虽然患侧声带不活动，但避免了肌萎缩，保持了良好的肌张力。此术不适于双侧喉返神经麻痹的治疗。 3.同时分别恢复内收及外展肌再神经支配有实验用膈神经吻合喉返神经外展支，同时用颈袢的胸骨舌骨肌支吻合喉返神经内收支；也有实验用膈神经与喉返神经吻合，同时用颈袢的甲状舌骨肌支吻合内收支；还有实验用右侧喉返内收支近端通过桥接吻合左侧喉返内收支远端，同时用两侧颈袢各自吻合右侧的喉返内收支远端及左侧喉返外展支。以上的实验均取得良好效果。但均无成功的病例报道。
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