枕叶脑脓肿
以头痛发热恶性呕吐入院：
一：脑脓肿形成的病理机制：
二：三大临床表现
急性全身感染症状发病早期病人出现发热、全身乏力、头痛、呕吐、嗜睡、颈部抵抗或脑膜刺激征等症状。持续时间一般不超过2~3周。多数病人常有近期感染或中耳炎、鼻窦炎病史。颅内压增高症状随着脑脓肿形成包膜并逐渐增大及周围脑组织炎性水肿的加重，病人常常出现剧烈头痛、频繁呕吐等临床表现，检查眼底可发现双眼视乳头水肿。头痛的程度常在清晨或用力增加腹压时加重。头痛常常表现为持续性、阵发性加重。剧烈时可伴有呕吐、血压升高、脉缓。前额及颞部疼痛，常提示脑脓肿的部位是在小脑幕以上的相应部分；颈部及枕部的疼痛，常提示脑脓肿的部位是在小脑幕以下。呕吐频繁且常为喷射性，呕吐物多为胃内食物，反复多次呕吐后可见胆汁或血块。约有1／2的病人可有视乳头水肿，该项体征在检查眼底时常很明显。脑部定位征脑脓肿引起的神经系统定位体征与脑脓肿的部位、周围水肿的严重程度有关。脑组织炎性水肿严重者，局灶症状出现较早而且显著。表浅的幕上脓肿可有癫痫发作，幕下脓肿可产生强迫头位、眼球震颤等症状。额叶脓肿可出现表情淡漠或欣快、健忘、性格改变等精神症状，亦可出现偏盲、轻度偏瘫、失语、局部肢体抽动或全身抽搐等症状。丘脑脓肿可出现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，少数也可出现命名性失语，也可无任何定位体征。小脑脓肿的头痛多在枕部，并向颈部或前额放散，眼底视乳头水肿多见，向患病一侧注视时可有粗大的眼球震颤。还常有一侧肢体共济失调、肌张力降低、肌腱反射下降，强迫头位和脑膜刺激征等，晚期可出现后组颅神经麻痹。脑脓肿破溃和脑疝形成是脑脓肿可能发生的两种危象，可使病情急剧恶化，如不能迅速采取应急措施，常会出现呼吸、心跳骤停而突然死亡。三：MR表现
在发病四天之内，即急性脑炎早期，MRI显示病变区呈边界不清的长T1长T2信号，有占位效应，常见斑块状强化。
脑炎晚期，一般为第4-10天，在MRI出现环形强化病灶。脓肿壁形成早期（第10-14天），MRI可见病灶明显环状强化，壁薄完整，厚度均一；
脓肿壁形成晚期，在发病14天以后，脓肿较小时，壁变厚，水肿及占位效应减轻，可呈结节状强化。强化由脓肿壁内层肉芽组织引起。产气菌感染所形成的脓肿，脓腔内可见气体，形成液平面。
四：抗生素治疗
延迟起始抗生素的治疗可能会导致糟糕的预后，正如一项回顾性研究显示的那样，从明确诊断到开始抗生素治疗的平均时间间隔约为2
天。研究人员得出结论表明一旦临床怀疑是脑脓肿就应该立即进行抗生素治疗。
由于在脓肿立体定向吸引术之前就进行抗生素治疗可能会减少脑脊液诊断性检测的可能性，因此推迟至神经外科干预之后再进行抗生素治疗是合理的，但其前提是病情不太严重，患者临床病情稳定，且能够在短期内就完成手术治疗。
但采用这种策略需要谨慎，因为脓肿会以意想不到的速度迅速进展，不论疾病初始严重程度如何。
起始抗生素治疗选择应该是针对最可能导致该疾病的病原微生物，结合感染机制，患者既往易感状况，抗生素治疗敏感类型以及抗生素穿透脓肿的能力等进行选择。
器官移植术后的患者应该接受经验性抗生素治疗，如三代头孢菌素
(
头孢曲松或头孢噻肟
)
加甲硝唑治疗细菌脑脓肿，复方新诺明或磺胺嘧啶治疗诺卡氏菌属感染，伏立康唑治疗真菌感染，尤其是曲霉菌感染。
对于HIV
感染者初始治疗，推荐加用针对弓形虫的治疗药物(
乙胺嘧啶+
磺胺嘧啶)，但仅仅只用于弓形虫IgG
抗体阳性的患者。对于HIV
感染患者或去过结核病流行地区和国家的患者，或者有已知结核危险因素的患者，应考虑使用针对肺结核的药物治疗(
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)。
对于神经外科术后或头颅外伤，骨折的患者，其经验性治疗药物包括万古霉素加第三或第四代头孢菌素(
即头孢吡肟)
和甲硝唑。如果是颅外病灶来源且没有神经外科手术治疗病史的患者，应采用头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑治疗。
如果怀疑葡萄球菌感染，可加用万古霉素。对头孢菌素或甲硝唑治疗有禁忌症的患者可使用美罗培南。一项回顾性西班牙研究显示，头孢噻肟+
甲硝唑治疗的患者和采用美罗培南治疗的患者预后相似。
对于血行传播的脑脓肿患者，治疗药物包括三代头孢菌素联合甲硝唑治疗覆盖厌氧菌，加用万古霉素治疗可能的葡萄球菌感染，根据微生物检测结果以及体外敏感性测试结果而定。
一旦明确感染的病原体后，抗生素是最有效的治疗方法(
表2)。如果血培养显示是单个病原体感染时会出现一个两难的局面。
因为27%
的脑脓肿多细菌性感染，建议使用广谱抗生素治疗直至脓肿培养已经明确，或者有氧和厌氧性培养显示无其他病原体感染。
然而，如果是来源于临近病灶的感染，即使是没有分离出其他病原体，也应该广谱抗菌素治疗用于覆盖多种病原体(
包括厌氧菌)。
已有报道神经外科术后以及复杂性头颅外伤后会出现多重耐药革兰氏阴性菌感染性脑脓肿。真菌性脑脓肿对于抗生素治疗反应疗效较差，即便是一项研究显示采用伏立康唑治疗后可降低死亡率(65%vs91%
历史对照)。
传统认为细菌性脑脓肿患者静脉注射抗生素治疗持续时间为6-8
周。甲硝唑长时间治疗可能与神经病变的发生有关。然而，在一项研究中显示，甲硝唑治疗停止后外周神经病变有所改善。
英国抗生素治疗协会神经外科感染工作组推荐，对于细菌性脑脓肿患者，静脉抗生素治疗时间为1-2
周，在此之后，应该根据临床反应，合理改变和调整抗生素治疗类型。这种方法已成功应用于部分选择性的患者中，但不作为标准治疗。这些患者口服抗生素治疗包括甲硝唑、环丙沙星和阿莫西林。
评估治疗的重要标准是患者的神经系统症状和头颅成像显示的脓肿大小。如果存在临床恶化的情况应该立即进行头颅成像检查。
如果没有改善，应该在1-2
周后再行检查，并且此后3
个月每隔两周复查一次，直至临床痊愈。进一步进行神经外科手术的指征是，尽管采用了抗生素治疗，但头颅成像显示病灶增大以及临床恶化的迹象。
五：外科治疗
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