总值班那些事桂总日记急诊界
协和味道
总值班那些事......
桂总日记
难忘的气管插管
作为急诊科医生，在面对危重症患者的抢救时，稳定气道和循环是我们的两项首要任务，气管插管是我们必须掌握的临床技能之一。尤其在总值班这个岗位，几乎每个班都会有抢救的病人，气管插管是救命的必要手段，回想入职以来几次难忘的历久弥新的气管插管经历，仍旧历历在目，为更好地胜任总值班岗位积累了宝贵的经验。
1病例青少年男性，因咯血合并消化道出血入抢救室，诊断血三系减低原因未明，继发噬血细胞综合征可能。入室不久后患者憋气明显，呼吸急促，烦躁不安，予气管插管。因患者身高公分以上，脖子长，考虑存在困难气道的可能，插管前特备好了可视喉镜。意想不到的是，在使用司可林肌松后，使用可视喉镜竟完全无法看到声门及会厌，改换直接喉镜下观察声门显示亦不清楚。使用球囊呼吸器接面罩维持呼吸，氧合尚能维持，但期间出现较多胃内容物经口呕出，为避免误吸，只得反复使用吸引器吸引。在直接喉镜下尝试插管，置管深度22cm，接球囊呼吸器氧合能维持，但接呼吸机后反复报警潮气量过低，遂拔出后重插。急诊总值班尝试插管成功，置管深度23cm，固定后接呼吸机，未再报警。联系转重症监护病房，又出现漏气音，调整深度及气囊充气不缓解，再次置管，予纤支镜引导下调整置管深度竟为28cm，这样的气管插管深度是自己先前不敢想象也是唯一遇到过的特例。看来特殊的身材一定要注意插管深度，要及时拍片确定插管位置，及时调整，避免插管失败。
2病例中老年女性，因低血压休克状态转入EICU，氧合不能维持，意识不清，紧急插管。直接喉镜下声门暴露充分，但是普通导丝引导下气管导管置入困难，多次尝试（包括上级医生插管、更换小型号的气管插管）均无法插入，考虑存在气道狭窄可能，改换球囊呼吸器面罩氧合亦不能维持。无奈之下，只得在直接喉镜直视下，将6号气管导管套在硬质喉镜的金属导杆上，借助硬质金属导杆的硬度强行插入成功。事后复习病史，患者曾在我院ICU住院，曾因气管狭窄导致插管困难而行气管切开。
3病例中年女性，意识模糊伴低氧入抢救室。外院诊断嗜酸性粒细胞肺炎合并真菌感染。由转运床往抢救床搬运过程中出现意识丧失，颈动脉无法扪及，立即CPR复苏。5分钟左右自主心律恢复，直接喉镜直视下气管插管，固定后接球囊呼吸器后捏皮球阻力大，听诊双侧呼吸音低，但氧合尚能维持。当即拔除气管导管重新在喉镜直视下再次置管，但接呼吸器后捏皮球时仍十分费劲，胸廓起伏不好，在我们困惑之际，发现患者前胸部皮肤鼓起，触之捻发感及握雪感明显，出现了皮下气肿，立刻想到气胸可能，随后在维持氧合及循环的情况下安排CT扫描，提示双侧气胸、纵隔气肿并皮下气肿，立即联系胸外科行双侧胸腔闭式引流。事后追问病史，家属告知患者在外院曾因反复气胸行多次引流。
通过这几例患者的救治，使我深刻地意识到，对病情危重可能需要气管插管的患者，事先获取重要病史信息是多么的重要，除