光棒气管插管技术的临床应用
光棒（lightwand，又称光索、光导管芯）是一根可弯曲的金属导管，前端装有灯泡，尾部连接有电池和（或无）开关。光棒气管插管技术早在年Macewan首次使用成功后，在国外已广泛用于临床麻醉，美国麻醉医师协会（ASA）在困难气道管理规则中将光棒气管插管列入困难插管技术之一[1]。我国自从上世纪90年代始引进应用于临床，由于光棒插管技术简便实用，容易掌握，并发症少，成功率高，可作为麻醉科、急诊科常规气管插管技术及困难气道、插管困难的首选方法之一。本文就光棒气管插管的临床应用现状作一综述如下。
1光棒气管插管的适应证和禁忌证
1.1适应证光棒适用绝大多数气管插管的患者，特别是对于老年牙齿松动、颈椎病、下颌小、喉头高等声门显露困难的患者以及麻醉诱导后出现插管困难的紧急状态下，尤为适用。
1.2禁忌证对上呼吸道异物、肿瘤、息肉、咽后壁脓肿、插管通路上存在易碎的脆弱组织等病例应列为光棒插管禁忌证。颈部结构明显异常、过度肥肿、颈部瘢痕等患者亦应慎用。
2.术前准备
2.1一般准备：病人的心理准备，术前、麻醉诱导用药，吸引装置，各种监测，如EKG、BP、P、SpO2等。
2.2插管准备：应准备光棒、适合管径的气管导管、口咽或鼻咽通气道、不同型号的喉镜。还有纤维支气管镜，应急气道如喉罩等。对Ⅱ级喉头显露困难，导管选择同正常人；对于Ⅲ级和Ⅳ级者，导管选择应较正常患者细一号。
3.麻醉方法麻醉前所有患者均采用Mallampati分级、寰枕关节伸展度分级和测定颏甲间距等评估气管插管的难易程度。预测气道正常者，采用静脉快速诱导插管。譬如我院常予患者术前30min肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。以咪唑安定2mg、芬太尼3ug/kg、丙泊酚1.5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg或顺式阿曲库铵0.15mg/kg行麻醉诱导，面罩加压给氧5min后行气管插管。预测为困难气道或插管困难者采用清醒插管。常用1%的丁卡因或2~4%的利多卡因5~10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处行表面麻醉。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，个别敏感病人也可行舌咽神经或喉上神经阻滞。还可辅助少量镇静、镇痛药物的使用。
对于预测为困难气道或插管困难者，镇静、镇痛药物的用药原则为：小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不愉快回忆。如：咪唑安定、异丙酚、阿芬太尼、瑞芬太尼等。对于肌松剂的应用，应在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露为Ⅱ、Ⅲ级的病人，可以选用短效肌松剂，如司可林、爱可松等。一旦试插失败，可很快恢复自主呼吸并清醒。对未完全掌握困难插管技巧的医师，以及预测重度插管困难的病人（Ⅳ级喉头显露），麻醉诱导时不能用肌松剂，需保留自主呼吸，停止麻醉后病人可很快清醒。
4.1光棒准备将光棒插入气管导管内，灯泡距离气管导管前端约5mm，导管及光棒均涂擦无菌润滑剂，再将光棒前端5~7cm处折弯成大约90度(呈J型)[2]，光棒后端衔接口与气管导管轻轻固定，备用。
4.2光棒前端折弯长度光棒前端折弯长度的确定方法有两种[3-4]：方法一，患者头后仰，下颌骨颏角至舌骨的距离（约4~6cm）即为光棒前端折弯的长度；方法二，患者去枕平卧，从门齿向侧面划一条与手术床的垂直线（门齿线），再从甲状软骨的最高点（喉结）向侧面作一条与手术床的垂直线（甲状软骨线），两条垂线（门－甲垂线）之间的距离（约5~7cm）即为光棒折弯的长度。
光棒前端折弯适宜长度相当重要，太长易进入食管，操作调整不便；折弯过短不易到达声门口，有时环甲膜虽能看见光斑，但推进导管时容易出现偏移而进入食管。文献推荐[5]折弯长度以下颌骨颏角至舌骨的距离为宜，临床上也取得良好的效果。而国人有不同看法，王冬青等[3]认为该方法受下颌形态的影响，部分患者（小下颌或下颌较长）测算的距离与实际距离差异较大，因而会出现插管困难。根据口腔及咽喉部的局部解剖结构，正常人在去枕平卧位时，软腭弓与上门牙在同一垂直线上，声门正位于甲状软骨最高点（喉结）的下方，使用光棒气管插管时，折弯处位于软腭弓，前端应抵达声门口，其长度正好相当于“门－甲垂线距离”。测算方法，分别从上门齿和甲状软骨最高点（喉结）向侧面作两条与手术床垂直的线，两条垂线的水平距离即为光棒折弯长度。从而以“门－甲垂线距离”作为光棒折弯长度行气管插管，方法简便，容易定位，一次插管成功率更高。
4.3光棒前端折弯角度光棒传统的折弯角度为90°，但NishiyamaT[6]等研究认为，尽管90°弯曲可以获得良好的颈部透光性，但并非气管插管的最佳弯曲角度，40°～60°的弯曲度才是光棒使用的最佳角度，此角度不仅颈部透光性良好，还能够降低气管插管的难度。王磊等[7]研究也表明，尽管正常气道60°和90°光棒的总成功率相同，但60°弯曲的一次插管成功率高于90°，颈前光点寻找时间也相对较快，退管时间和插管操作时间均较90°弯曲明显缩短。可能与60°的弯曲度更加符合人体咽喉部的自然解剖角度有关，同时由于角度的变小，光棒的退出也相对容易。
5插管方法患者去枕平卧位，关掉或调暗手术间无影灯、日光灯以便于观察颈部的光斑。操作者位于患者的头端，打开光棒光源，左手推开下颌，右手持光棒气管导管进入口腔。当导管前端到达舌后部时，调整灯光向前，在门齿处把持光棒位于口咽中线，通过观察颈部的光斑来调节光棒位置。见光斑位于颈部一侧时，则需将光棒退至口腔，再次沿口腔正中重新置入。当气管导管穿过声门时，在颈前的喉结下方可见到一个边界清晰明亮的光斑。如果气管导管的前端顶在了会厌谷处，颈前的光亮点是出现在喉结上方，光强度稍弱于其位于气管内时；而当气管导管插入食管时，颈前的透光点则非常弥散，在正常室内光线下难以辨认。当光斑最亮处位于喉结下正中环甲膜或向气管延伸时，则表明气管导管已对准声门或已到达声门下。此时可用右手左右轻轻晃动导管，光斑还是相对固定在喉结处。然后右手保持光棒不动，左手将气管导管与光棒衔接口分开，缓慢推送导管到气管内的合适深度。再顺气管导管弯曲方向退出光棒，如果在气管导管接头处退出受阻，可减小光棒的弯曲角度。连接麻醉机手控呼吸，看到胸廓起伏，确认气管导管在气管内后，连接呼吸机行间歇正压通气。
插管过程中，所有患者密切监测NIBP、ECG、HR、SpO2。凡操作时间达60s或SpO2降至95%，即定为操作一次；一次未成功者需充分给氧后再进行第二次操作。光棒插管两次未成功者，可以喉镜辅助光棒气管插管。三次未成功者，则改用纤维支气管镜或喉罩插管等其他方法插管。
6光棒插管操作简单，成功率高
光棒插管时，根据人体头面颈部侧面剖面图，将光棒弯成合适的形状，不需要头颈部配合，利用颈部软组织透光的原理，只要在环甲膜处见到光斑，即可顺利将气管导管推入气管内，为盲探下气管插管提供了可视指标，因而能有效提高插管的成功率[8]。从临床效果可以看出，传统的预测插管困难程度评分方法并不适用于光棒插管。光棒插管遇到困难时，除重新检查调整光棒折弯长度和角度外，采用托下颌、提舌、适当调整头位或用直视喉镜辅助等方法均能有效提高插管的成功率。
光棒插管可作为困难气道或插管困难患者的首选方法之一，尤其是颈部活动受限时，使用直接喉镜和光纤喉镜都不能完成气管插管，使用光棒插管容易获得成功，因为光棒可以迅速地适应到口咽、气管的生理角度。另外，使用光棒时也不用考虑分泌物的影响。王冬清等[3]报道例术前预测为困难气道或插管困难的病人中例取得成功。使用光棒插管时，因头颈可处于自然位，只要患者张口度可以容纳一根能套过光导管芯适当型号的气管导管，即可试行气管插管。若患者舌头较大，可将其舌头拉出，再行盲探插管。但为了安全，对已知为困难气道的患者必须由有经验的医师操作，在使用光棒时，常规备有喉罩、双腔双囊急救导管等紧急通气方法，以防万一。
7光棒插管安全，并发症少
气管插管时，光棒位于导管内，并不直接接触口、咽腔粘膜，只要熟悉上呼吸道解剖，操作轻柔，并不易引起并发症。Friedman等[9]比较了使用直接喉镜与光棒插管并发症的发生率，术后16~24h内随机电话调查询问患者是否存在咽喉痛、声音嘶哑或吞咽困难，结果光棒组三种并发症的发生率均较低。Hung等[10]在大样本试验中，检查每一例患者的口咽是否有出血点、牙齿损伤、撕裂伤等，拔管后由不知情的护士询问病人有关咽喉干燥、咽痛或声嘶等情况，光棒组损伤率明显低，术后咽痛则几乎没有。光棒插管如果与直接喉镜插管时间相同，对血液动力学的影响不会比直接喉镜大。而我们在使用普通喉镜时，循环变化显著，表现在血压和心率上升。这可能与普通喉镜对患者咽部直接刺激强度较大有关，而用光棒插管时不需要挑起会厌，对患者咽部直接刺激较小。因此，对危重病患者使用光棒插管特别有利。
8光棒插管失败原因和解决方法
尽管如此，使用光棒插管时仍有0.7％～7.5%的失败率，这与患者口腔解剖结构和操作者的熟练程度有很大关系。这要求我们在气管插管前对其困难进行详细预测，并逐渐熟练掌握使用光棒气管插管技术。对多次插管失败者，再采用纤维支气管镜插管。
光棒插管不顺利的常见原因及解决办法[3]。(1)光棒进入会厌谷，常见原因是：折弯长度不够、折弯角度太小、舌下坠、会厌形态异常（如宽大、下垂）等。应退出后重新检查确定折弯长度，或用舌钳将舌向上提起后再试插，应用直接喉镜协助，放置光棒，同时观察颈部光斑，能有效提高光棒插管的成功率。(2)光棒进入食管，主要原因：折弯部分太长、角度太大或插入过深。应退出后重新确定或将患者头向后仰，同时将光棒慢慢后退，使光棒滑入声门。(3)光斑位于颈部的两侧，常见原因：光棒方向不对，持光棒的部位较高，因比，插入前应记住光棒前端的方向，进入口内后尽量使光棒保持向前的位置，调整时左手在门齿水平持光棒协助（即双手持光棒）。(4)光斑位置正确但气管导管推进困难或进入食管，常见原因：光棒的导芯太软（主要见于国产光棒）光棒未对准声门、光棒与气管导管出现错位等。遇插管有阻力时，切不可强行用力，以防损伤口腔黏膜。应退出光棒，检查后再重新试插。
9光棒插管注意事项
研究表明，气管插管引光器既可作为常规气管插管使用，又可用于困难气管插管。与使用普通喉镜相比，既省时又减轻了患者痛苦，并发症少。与使用纤维支气管镜比较，它投资小，效果好，使用方便，又无维护保养的麻烦。但须注意以下几方面的问题：(1)光棒插管适用于经口气管插管ID6.0mm以上的气管导管。(2)光棒置入气管导管前，表面最好涂上润滑剂，如利多卡因凝胶、石蜡油等，便于退出。(3)光棒置入不应超过气管导管开口，且下送时切忌暴力，以免损伤呼吸道。(4)重复使用需对光棒进行严格消毒，避免交叉感染。(5)光棒导芯为金属材料，反复折弯易发生断裂，光棒灯泡上的小帽容易脱落，每次使用前都要认真检查，以防在插管时掉入气管内。
广州中医院气道工具展览室部分光棒
光棒插管时颈部光斑