抗菌药物超说明书用法专家共识五
呼吸科空间
第五章 多肽类及脂肽类抗生素多黏菌素
多黏菌素(polymyxin)包括多黏菌素B和多黏菌素E(黏菌素)，是多黏芽孢杆菌产生的多肽类抗生素，对多数耐药革兰阴性菌具有良好的抗菌作用，对革兰阳性菌及专性厌氧菌抗菌活性差。抗菌作用呈时间依赖性且有较长的T1/2。
一、说明书摘要[1]
1．已批准的适应证：
铜绿假单胞菌引起的急性尿路和血流感染；局部用于铜绿假单胞菌所致角膜、结膜感染；鞘内注射用于铜绿假单胞菌所致脑膜炎；其他抗生素治疗无效的革兰阴性菌，如鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属等所致严重感染。
2．用法用量：
(1)静脉滴注：肾功能正常的成人日总量为1.5～2.5mg/kg(每日总量不超过2.5mg/kg)。(2)肌内注射：由于导致注射部位剧烈疼痛，不推荐；必要时日总量为2.5～3.0mg/kg，分次给药，1次/4～6h。(3)鞘内注射：用于铜绿假单胞菌性脑膜炎，5mg/次，1次/24h，使用3～4d后，改为1次/48h，脑脊液培养阴性，糖含量恢复正常后2周才可停药。也可以一直使用2.5mg/次，1次/48h，直至脑脊液检查正常2周后才可以停药。(4)眼部给药：每侧1～3滴/h，药物起效后增加给药间隔，日总量不超过2.5mg/kg。结膜下注射用于角膜、结膜铜绿假单胞菌感染的日总量可达10mg。(5)肾功能不全时应减少该药的剂量。在治疗第1天给予2.5mg/kg的负荷剂量后，可按照下列方案给药：肌酐清除率为80%～%时的日剂量为2.5～3.0mg/kg；清除率为30%～80%的日剂量为1.0～1.5mg/kg；清除率25%时，每2～3天1.0～1.5mg/kg；无尿时每5～7天1.0mg/kg。
二、超说明书用药
(一)超用药途径
吸入治疗：多黏菌素E(干粉剂型、喷雾剂型、注射剂)单药或联合其他抗生素吸入治疗慢性下呼吸道铜绿假单胞菌感染。
1．囊性纤维化(CF)：
已有多项临床研究采用多黏菌素干粉或喷雾吸入治疗CF患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染。CF患者对吸入多黏菌素具有良好的耐受性，多数临床研究采用多黏菌素E粉剂25～mg/d，分2次吸入，多黏菌素吸入治疗可显著降低CF患者痰菌负荷，且不影响患者的肺功能[2,3](B级)。
2．非CF支气管扩张患者：
近1/3支气管扩张患者存在慢性铜绿假单胞菌感染。一项为期5年的前瞻性队列研究结果证实，多黏菌素E单药或联合妥布霉素吸入治疗可显著缩短非CF支气管扩张患者的住院时间和静脉抗生素的使用量，且两药联合吸入疗效较单药更好[4]。另一项针对稳定期支气管扩张患者的大型随机对照临床研究结果证实，吸入多黏菌素E注射剂(万IU/次，1次/12h，持续6个月)组较安慰剂组显著延长支气管扩张患者急性加重的间歇期，吸入多黏菌素使痰菌负荷呈时间依赖性降低[5](B级)。
3．泛耐医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎(HAP/VAP)：
多黏菌素E吸入联合静脉多黏菌素或其他敏感抗生素治疗可显著提高细菌的清除率、缩短抗生素疗程和住院时间[6,7,8,9]。一项小规模的RCT研究发现，多黏菌素E注射剂吸入治疗(5万IU/次，1次/8h，28例)与静脉氨基糖苷类抗生素(15例)治疗泛耐药VAP的疗效相当[10](C级)。但多黏菌素E吸入治疗HAP/VAP尚缺少大样本的RCT研究结果证实其疗效和安全性。不推荐单独使用多黏菌素吸入治疗泛耐药革兰阴性菌所致HAP/VAP。
(二)超剂量
众多回顾性研究发现多黏菌素的疗效与其剂量密切相关[11,12,13]。Falagas等[11]对例使用多黏菌素B治疗泛耐药革兰阴性菌感染患者进行回顾性队列分析后发现，多黏菌素B剂量为mg/d的患者病死率高达38.6%，而mg/d患者的病死率降至27.8%，当剂量增至mg/d时，患者的病死率降至21.7%(P＝0.)(B级)。Dalfino等[12]使用多黏菌素B治疗泛耐药革兰阴性菌感染的前瞻性临床研究发现，多黏菌素B首剂加倍至mg，随后mg，1次/12h可获得82%的临床治愈率(C级)。上述2项研究均未发现高剂量多黏菌素加重肾功能的损害。但也有研究表明，5mg/kg的日总剂量是多黏菌素导致急性肾功能损害的独立危险因素[14](B级)。
三、评论
耐药革兰阴性杆菌已成为我国院内感染的最主要致病原，可供选择的抗菌药物又十分有限，多黏菌素将是重要的选择之一。但由于其较强的毒副作用，临床应用受到限制，不主张单独应用多黏菌素治疗，建议联合其他敏感抗生素。
(施毅)
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