典藏病例推送专题4甲状腺乳头状癌侵犯
典藏病例推送专题
甲状腺乳头状癌侵犯咽后间隙的诊治
前言
咽喉及头颈部肿瘤严重危害发音、吞咽及呼吸功能，其解剖结构复杂，肿瘤类型多样，治疗极具挑战性。复旦大医院头颈外科团队长期致力于喉癌、下咽癌、口咽癌等头颈部肿瘤的诊治工作，迎合“十四五”发展契机，我们将系列推出头颈部肿瘤医学科普、精选论文、典藏病例、诊疗前沿、手术精讲等相关内容，与头颈外科同道分享交流，携手共进！
典藏病例系列
本年度典藏病例系列将总结近一年来我们在喉癌、下咽癌、咽旁间隙肿瘤等头颈外科具有一定讨论价值的典型病例，分享诊疗经过，共同探讨提高。
前言
咽喉及头颈部肿瘤严重危害发音、吞咽及呼吸功能，其解剖结构复杂，肿瘤类型多样，治疗极具挑战性。复旦大医院头颈外科团队长期致力于喉癌、下咽癌、口咽癌等头颈部肿瘤的诊治工作，迎合“十四五”发展契机，我们将系列推出头颈部肿瘤医学科普、精选论文、典藏病例、诊疗前沿、手术精讲等相关内容，与头颈外科同道分享交流，携手共进！
典藏病例系列
本年度典藏病例系列将总结近一年来我们在喉癌、下咽癌、咽旁间隙肿瘤等头颈外科具有一定讨论价值的典型病例，分享诊疗经过，共同探讨提高。
甲状腺乳头状癌侵犯咽后间隙的诊治
Part1
入院情况
病史摘要1.庄XX，女，37岁；
2.主诉：进食梗阻感2年，加重1个月；
3.现病史：2年前无明显诱因出现进食梗阻感，近1月进食梗阻感进行性加重，伴声音嘶哑1年；
4.查体：咽后壁、喉咽后壁正常光滑隆起，左声带固定。左侧中上颈部触及一肿块，质地韧，边界清，表面光滑，固定，无压痛，无皮肤溃破，大小约4*4cm；
4.辅助检查：甲状腺B超：甲状腺左叶囊实性团块伴钙化（部分可能为淋巴结肿大与甲状腺团块相互融合，TI-RADS4C类，建议细胞学检查），甲状腺右叶实性结节（TI-RADS3类，建议随诊）。细针穿刺细胞学检查：左侧甲状腺乳头状癌。
纤维喉镜
舌根光滑，会厌光滑，双披裂光滑，双声带光滑，左声带固定，右侧声带活动好，双侧梨状窝光滑，无积液，声门下光滑，咽后壁、喉咽后壁正常光滑隆起，上达腭咽弓水平。
颈部增强CT
甲状腺乳头状癌病例：甲状腺左叶、喉咽后壁较大软组织肿块，左侧上中颈部软组织结节，与原发病灶相连。
颈部增强MRI
甲状腺乳头状癌病例：甲状腺左侧叶、喉咽后间隙、中下颈部区不规则分叶状软组织肿块，与邻近结构分界欠清、并受压移位。
术前诊断1.左侧甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌，T4aN1bM0）；
2.右侧甲状腺结节。
Part2
手术经过
患者入院后行：左侧择区性颈淋巴结（含咽后间隙）清扫术+全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫术+气管切开术
Part3
术后情况
术后病理1.（左）甲状腺乳头状癌，8.5×4.5×3.0cm，部分区域囊性变；
2.（左颈部）淋巴结转移性甲状腺乳头状癌，其中肿瘤转移7+/32；
3.（双VI区）淋巴结转移性甲状腺乳头状癌，其中肿瘤转移2+/5；
4.（右）甲状腺滤泡增生性结节，直径0.7cm，部分区域滤泡上皮不典型增生成毛玻璃样，癌变不除外。
术后治疗因甲状腺乳头状癌侵犯喉返神经和多发淋巴结转移，术后行I治疗。
术后诊断1.左侧甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌，T4aN1bM0）；
3.右侧甲状腺滤泡增生性结节。
Part4
讨论分析
甲状腺乳头状癌合并囊性变突入咽后间隙
甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.2%~1%[1]。甲状腺恶性肿瘤超声征象为结节形状不规则、边缘不光整、包膜不完整、实质性低回声、钙化、纵横比≥l和内部低血供等[2]。囊性变常被认为是良性结节的表现，甲状腺癌较少发生囊性变，仅见于2.4~6%的患者[3,4]，同时由于甲状腺癌的临床表现与良性肿瘤相似，因此易于误诊。
甲状腺癌主要向气管旁及颈静脉淋巴结转移，向咽后/咽旁间隙淋巴结转移者少见，约占0.4%~5%[5,6]，一旦发生提示其生物学行为具有侵袭性，患者预后较差。相关研究表明此种不典型部位的淋巴结转移多见于肿瘤复发患者（72.3%）[7]，可能与先前的颈淋巴结清扫手术改变了颈部淋巴引流方式有关[8]。
两者在均临床表现上相似，无特异性，患者多以颈部肿块、咽部异物感等就诊，两者鉴别依赖于影像学检查及活检。术前超声有助于发现甲状腺癌囊性变，如在囊肿内发现钙化结节，囊壁厚且不规则等特殊表现[3,9]。细针穿刺（FNA）活检可确诊，但由于囊液中的肿瘤细胞较少，可能存在假阴性[4]。对于甲状腺咽后/咽旁间隙淋巴结转移者，增强CT/MRI仍为主要检查手段，可发现转移淋巴结明显增强、与周围组织密度不同、血供丰富等特征[7]。
手术治疗注意事项本例患者影像学符合咽后转移淋巴结伴液化坏死灶表现，术中发现实际为PTC合并囊性变，处理需注意保护咽后壁黏膜，贯通咽腔后需要仔细缝合并加固咽腔，鼻饲饮食，减少咽瘘的发生。
因甲状腺乳头状癌侵犯喉返神经和多发淋巴结转移，建议术后限期行I治疗。
参考文献[1]DAVIESL,WELCHHG.CurrentthyroidcancertrendsintheUnitedStates[J].JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg,,(4):-22.
[2]钟丽佳,黄艳红,沈志云,马衍,陈雪茹,张洪梅,方芳,董艳.超声造影诊断甲状腺癌的临床价值[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,,24(02):63-66.
[3]CHANBK,DESSERTS,MCDOUGALLIR,etal.Commonandun