妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫后淋巴囊肿处理
盆腔淋巴结清扫术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，但该手术方式也存在多种潜在的术后并发症。淋巴囊肿就是盆腔淋巴结清扫术的常见并发症之一，临床发生率约为20%-35%，主要表现为发热、感染、慢性盆腔痛及下肢水肿等症状，严重影响患者的生活质量。因此，如何预防和治疗盆腔淋巴囊肿就变得尤为重要。
一、盆腔淋巴囊肿形成的原因
目前对盆腔淋巴囊肿形成的确切机制尚不完全清楚。一般认为，淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤患者盆腔淋巴结切除术后存留于腹后腔中的液体间隙。切除淋巴结后腹膜后存在死腔，或者局部的间隙较大，由下肢回流的淋巴液、手术渗液及出血聚集于腹膜后死腔而形成淋巴囊肿。
二、盆腔淋巴囊肿的临床表现
淋巴囊肿一般发生在术后4-6周内。淋巴囊肿的临床症状主要取决于其大小和发生的部位。淋巴囊肿直径多为2-30cm，直径5cm时多无临床症状，较大的淋巴囊肿则可产生相应的压迫症状，可引起肠梗阻、肾积水、下肢水肿和静脉血栓形成等。若淋巴囊肿伴发感染，则可导致发热和败血症等症状，特别是化疗后免疫功能低下的患者。
三、盆腔淋巴囊肿的诊断
1.触诊：可触及张力较大、边界清晰和不可移动的包块，可伴有不同程度的压痛。在术后6个月内腹部触及包块首先考虑淋巴囊肿，术后超过6个月需注意与肿瘤复发相鉴别。
2.超声：盆腔或腹股沟超声检查可见圆形或椭圆形囊性薄壁、大小不等的无回声或液性暗区。
3.CT和MRI：CT检查结果提示为髂血管区或腹股沟区的囊状水样密度影、囊肿壁薄、内部密度均匀、边缘光滑、与周围组织分界清楚。MRI检查结果提示为呈圆形或类圆形长T1、长T2信号影、边界清、囊壁薄而均匀。
四、盆腔淋巴囊肿的鉴别诊断
1.盆腔炎性包块：慢性盆腔炎性包块患者大部分无明显的全身症状，主要表现为下腹部坠痛及腰骶部不适。下腹部触诊有压痛、反跳痛和肌紧张。抗生素治疗有效。
2.盆腔血肿：血肿多于术后短时间内发生，超声检查提示盆腔包裹性积液，超声引导下进行盆腔血肿穿刺，可抽出血性或咖啡色样液体。
3.肿瘤复发转移：根据患者病史、临床症状、肿瘤标志物检测和影像学检查结果可与淋巴囊肿相鉴别。
盆腔淋巴囊肿的预防
1开放后腹膜
传统观点认为腹膜完整可减少腹腔盆腔感染和避免肠粘连。但是大量回顾性临床研究得出了相同的结论，认为：关闭盆腹膜会增加炎症和异物反应，而且缝线周围组织的紧张性会促进局部缺血，导致术后盆腔的粘连。当脏层和壁层腹膜开放时，裸露的浆膜层能通过间皮细胞迁移到适合的基质中然后开始多方位的修复而自发愈合。腹腔是一个重吸收能力强大的系统，开放盆腹膜使更多的淋巴液流入腹腔，通过重吸收从而防止淋巴囊肿的发生。目前，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术后，开放盆腔腹膜，已经成为常规手术流程。
2术后不应放置引流管
传统观点认为：经阴道或经腹膜后放置引流管进行引流，可预防盆腔淋巴囊肿形成。但是，欧洲癌症研究治疗机构-妇科肿瘤组（EORTC-GCG）组织了多中心随机对照临床试验：证实：妇科肿瘤患者盆腔淋巴清扫术后放置引流管并不会减少盆腔囊肿的发生。在不关闭腹膜的情况下，放置引流管还会增加术后早期和远期淋巴囊肿形成的风险。因此提出：引流管放置于腹膜后间隙，等同于腹腔异物，破坏了腹膜原有的修复功能，不能减少淋巴囊肿的形成，传统的术后放置引流应该被摒弃的观点。
3网膜成形术
大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有有孔毛细血管网，可以允许体液和大分子重吸收，防止盆腔腹膜后淋巴液聚积。多个研究表明利用网膜吸收漏出的淋巴液是一种简单有效的预防淋巴囊肿方法。但是这些均为观察性研究，未设立对照组，无法科学评价这种方法的具体疗效，另外这一方法也不适合那些需要做网膜切除的患者。因此，应该在合适的患者中进一步开展临床试验，以明确该方法的临床价值。
4术后开放阴道断端
广泛子宫切除术后，阴道长度缩短，可导致性交痛、慢性盆腔痛等症状。Yamamoto等在行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术时，为了防止阴道缩短，在阴道断端妥善止血后，只缝合腹膜，不关闭阴道断端，使阴道穹窿与腹膜后间隙相通，术后第7天开始用机械方法维持阴道穹窿持续开放，并与腹膜、腹膜后组织逐渐融合形成新的阴道穹窿。这种方法在预防阴道缩短的同时减少了淋巴囊肿的发生率。但是这项研究没有关于术后感染，症状性淋巴囊肿等并发症的数据，且没有设计对照组，也没有其他的研究支持这一结论，所以关于术后开放阴道断端的疗效还有待进一步研究。
5术中彻底结扎淋巴管断端减少淋巴液的漏出
盆腔淋巴结切除术中切断、未闭合的淋巴管是术后腹腔引流液的主要来源，有学者提出通过结扎髂外淋巴组织断端及闭孔窝淋巴组织断端等下肢淋巴回流主干，阻断下肢淋巴液的回流，从病因上减少淋巴囊肿发生的理论。但是，以上研究样本量较小，且未统计症状性淋巴囊肿数据，其临床价值需进一步临床试验以明确。
6生物材料
盆腔淋巴结切除术后创面使用生物蛋白胶可能是封闭淋巴管断端的另一种方法，但是，有关这种措施的临床疗效争议较大。目前正在进行的一项多中心、双盲、随机对照临床试验（NCT），将对比例妇科恶性肿瘤患者术中使用Tachosil与否，术后淋巴囊肿的发生率，期待这一临床试验能够为这一问题的解决提供帮助。
7奥曲肽
奥曲肽是一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，半衰期较天然生长抑素长30倍，可明显减少腋窝淋巴漏的时间，而有关妇科恶性肿瘤术后奥曲肽应用的研究仅见个案报道，奥曲肽可能会减少妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后淋巴引流量。
盆腔淋巴囊肿的治疗
1穿刺抽液或引流
超声引导下穿刺抽液，是一种相对无创的治疗手段，简便、易行，成功率高，吸出囊液可用于细胞学检查，排除原发肿瘤复发。但是复发率高达80%～90%，反复抽吸增加了感染概率。
经皮导管引流较单纯穿刺抽液，复发率明显降低，但是置管引流需要时间较长限制了其临床广泛应用。
2经皮导管硬化剂治疗
年Teruel等在穿刺抽液后，注入聚维酮碘，使淋巴囊肿囊壁产生无菌性炎症反应，进而使囊壁纤维化、萎缩、闭合，达到治疗淋巴囊肿的目的。此后学者们不断尝试多种硬化剂：聚维酮碘、乙醇、氨苄西林、四环素、强力霉素、博来霉素、纤维蛋白胶和滑石粉等。乙醇是最常用的药物，文献报道成功率88%～97%，复发率只有3%～7%，平均导管引流时间为19～36d。聚纤酮碘经济、方便，成功率60%～89%，单次使用复发率为11%～38%，如果多次注射成功率与乙醇相当，88%～%。但是，治疗前应注意排除碘过敏史。四环素和强力霉素是广谱抗生素用于复发性胸水。因为这些药物会引起粘连和纤维化，抑制明胶酶，引起局部炎症反应，继而闭合淋巴管。抗生素用于硬化治疗的成功率在83%～93%。博来霉素具有很强的硬化作用，被用于持续性或复发性淋巴囊肿的治疗。生物蛋白胶的成功率在75%左右。经皮经导管硬化剂治疗比简单导管引流更有效，经皮经导管硬化剂治疗术操作简单，并发症少，因此，有望将其定为治疗盆腔淋巴囊肿的首选方法。
3手术治疗
对复发性、难治性以及部分感染性淋巴囊肿，可采用经腹腔镜或经腹手术治疗。开腹手术探查腹腔，切开淋巴囊肿壁，扩大切口，以利于淋巴液流入腹腔。同时获得组织标本，以确认组织学性质。部分医生亦同时做网膜成形术。目前，随着各种微创技术的进步，开腹手术的应用越来越少，但是，在各种危重复杂情况下，开腹手术仍是最后的选择。
年Radosa等回顾性分析腹腔镜淋巴囊肿开窗引流术作为首选治疗方法的可行性与临床结局，共收集妇科恶性肿瘤盆腔淋巴清扫术后症状性淋巴囊肿患者例，平均手术时间为min，术中出血量为mL，中转开腹率为7.8%；术中术后并发症发生率为9.8%和5.9%；平均随访60个月，复发率为6.9%。提示：腹腔镜开窗引流术治疗妇科恶性肿瘤淋巴清扫术后淋巴囊肿，安全可行，腹腔镜手术可以作为妇科恶性肿瘤术后淋巴囊肿一线治疗方法。
声明：本文整理自「中国妇产科在线」和「医学界妇产科频道」
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