研究聚焦二氧化碳激光治疗咽喉肿瘤
二氧化碳激光治疗咽喉肿瘤
AdvantagesandshortagesofCO2lasertreatmentofpharyngealandlaryngealcancer
激光（Laser）；喉肿瘤（LaryngealNeoplasms）；下咽肿瘤（Hypopharyngeal）；手术后并发症（PostoperativeComplication）
自20世纪70年代应用激光治疗喉部肿瘤以来，激光被认为是早期头颈部肿瘤中极具特色的治疗方式，其在头颈肿瘤微创外科中占有重要地位，不仅可以完整切除早期癌瘤达到根治的目的，还可以尽可能保留患者的呼吸和言语功能，减少出血、疼痛和医疗花费等优点，让患者切身感受到了高科技医疗设备的研发和应用以及外科技术进步带来的实惠。
1 激光分类
常用的几种医用激光有CO2激光、Nd：YAG激光、半导体激光和钬激光等，不同的激光各有其特点，CO2激光是气体分子激光，穿透深度可以微米计算，对周围组织损伤小，良好的切割和凝固止血特性，使其成为咽喉部肿瘤激光微创外科的首选激光，但不足在于其只能直线传输；Nd：YAG激光穿透力和凝固力强，散射大，适合于口腔、咽喉部血管瘤的微创治疗；半导体激光手术迅速、精准、安全，但止血效果欠佳，需光纤传导；钬激光较少造成深部组织损伤或水肿，对直径＜1mm的血管止血效果好。总体而言，激光手术精度高，时间短，对周围组织损伤小，创面愈合快，对周围结构及功能保全好，住院时间短，且利于随访及术后评估。
2 适应证
随着近年来微创外科的日益发展，激光手术适应证的选择问题也逐渐扩展开来，应该充分考虑到肿瘤的病理学类型和部位、术野暴露程度和激光可切除的范围，及术后可能的功能恢复状态或功能缺失等因素来决定是否实行激光手术。
3 喉癌的激光治疗
对于初学者，喉癌激光手术易犯切除不够或切除过多的错误，最困难是基底或深层切缘把握困难，需了解喉的解剖特点和肿瘤的侵犯方式以及观摩上级资深医师的手术技巧来克服其不足。
3.1 声门型喉癌。根据肿瘤的侵及范围，对声门型喉癌可以施行I～V型肿瘤切除术：上皮下声带切除术、声韧带下声带切除术、经肌肉声带切除术、声带完全切除术和扩大声带切除术。通常手术适应证为T1-T2、选择性T3声门型喉癌。肿瘤侵及前联合和声门下并非喉激光手术禁忌证，即要视病变侵及的深度和范围具体病例具体分析。若T1或T2声门型喉癌侵及前联合表层、前联合腱，但尚未侵及甲状软骨，激光手术仍可将肿块完全切除。范围可包括部分会厌根部、连同双侧室带前部可一并切除以暴露好视野。因前联腱附着部没有软骨膜，该处肿瘤侵及甲状软骨后易穿出甲状软骨，此类病变激光手术不易将肿瘤切净，因而不提倡激光手术。声门型喉癌T1b或T2b病变是否适合激光手术治疗尚存争议。争论之处不是肿瘤是否可完整切除，而是切除后可能形成远期声门连的并发症，轻度前联合喉蹼形成声嘶，严重的患者可出现严重喉狭窄、呼吸困难，需行气管切开术。故出于术后功能考虑，可施行双侧间隔1个月左右的分期手术。该术式可将前联合术后的粘连减至最低而不牺牲手术疗效。具体手术方法是第1次手术就越过中线一侧施行一侧常规的激光手术，对侧可在接近中线前联合处保留5mm左右的病变组织，其后方的肿瘤组织可一并切除，亦可保留待1个月后的二次手术。
3.2 声门上型喉癌。根据声门上喉癌的侵犯部位和范围，可施行I～IV术式，即有限性切除术、保留会厌前间隙的声门上喉切除术、包含会厌前间隙在内的声门上喉中线切除术以及单侧声门上喉切除术。
3.3 声门下型喉癌。该类型喉癌适合激光治疗的病变很有限，仅限于局限和早期病例。如切缘近，可考虑术后50Gy的放疗，若切缘阳性则建议术后根治量放疗或放化疗。
4 喉咽癌的激光治疗
早期梨状窝癌的激光手术5年生存率与开放手术相当，可达58%。生存率与淋巴结转移相关。N0者5年生存率为74%，而N+者5年生存率仅为34%。原发肿瘤位于梨状窝内侧壁复发较后壁癌相对多。
T1和T2梨状窝癌、早期选择性的未侵及喉内肌环后癌和喉咽后壁癌可施行激光手术切除。当梨状窝癌向下侵及梨状窝尖或近食道入口，此时因暴露困难，激光手术不易切净而易导致切缘不够。喉咽后壁癌因血供丰富，易造成术野出血多，通常需准备双极电凝或带绝缘层的喉用单极止血吸引管，随时协助止血，这样手术方可顺利进行。
喉咽癌由于其解剖和肿瘤学特点，单纯激光手术通常疗效不尽如人意，常可行术后放疗或放化疗。
无论是激光喉或喉咽微创外科手术，术中肿瘤或术野的暴露均非常重要，甚可决定手术的成败。要获得良好暴露，选择大小合适的背式或侧开式直达喉镜至关重要。截面呈三角形的直达喉镜暴露前联合有优势。术中助手的喉外协助暴露必不可少。在喉外向后正压前联合部可协助更好的暴露前联合，而从侧方向中线加压可协助暴露声门旁间隙，而放松支撑喉镜可更容易暴露声门后部。当肿瘤侵及杓状软骨部需施行杓状软骨切除时，可将麻醉插管推向直达喉镜前方而获得良好声门后部的暴露。喉咽部的良好暴露同样需要助手从各个方向施压来获得。
5 并发症
激光手术也有其相应的并发症，术后肺炎的发生率为6.1%～13.5%，多为吸入性肺炎，与术中术后出血有关，充分止血和及早对术后出血采取措施有助于减少该并发症的发生。由于术后声门关闭不全或由于声门上型喉癌激光切术会厌、室带等声门上结构，术后数月亦可有吸入性肺炎病例发生。呼吸困难多与术后咽腔黏膜水肿或喉狭窄有关，发生率1.8%～5.0%，有时因为暴露困难，手术时支撑喉镜压迫止血时间过长至喉部或舌根或颈部肿胀所致，若为水肿，可全身应用激素；若仍不能解决或急性喉阻塞宜尽早行气管切开术。呼吸困难常发生于术后恢复期，亦可发生于数周或数月以后的瘢痕形成期，此点应予以。气管内麻醉插管燃烧为术中严重并发症，可造成患者迅速死亡，发生率0.1%～0.5%，是由于激光束所产生的高温与气管插管内含助燃气体作用所致，使用特制的防燃爆气管套管或在套管上方放置盐水纱条可减少和预防此类并发症发生。喉狭窄的发生是由于术中切除的声带组织过多，瘢痕形成所致，必要时T1b病变可分两次手术或术后放置扩张子以避免该并发症发生。牙齿的松动脱落可以在术中使用硬性胶牙列保护装置以减少其发生。上唇灼伤与激光束误出口腔或骑跨支撑喉镜后壁前或后有关，发生率约为0.4%，可用抗生素软膏涂抹，盐水纱条覆盖上唇和鼻部可避免其发生。颈前皮下气肿的发生率为0.4%～7.0%，多因激光切除声门旁间隙、前连合至环甲膜等所致，无需特殊处理。喉前脓肿、颈深部脓肿的发生率为1.2%。因前连合切除向下达环甲膜所致，或咽部擦伤后感染颈深部所致，需切开排脓。另有纱条、纱布气管腔或喉咽部遗留等并发症。术后清点制度可避免该并发症发生。喉软骨膜炎的发生率为0.5%～5.0%，多因半喉切除时直达内软骨膜或软骨所致，治疗需使用抗生素、激素。
激光术后并发症发生率的高低与手术切除范围、肿瘤侵及范围和深度、术者的激光治疗经验以及患者全身一般情况等密切相关。故通过充分的术前准备和规范的术前培训、提高手术技巧，可大大减少手术并发症的发生。
6 CO2激光技术的改进
近年来激光显微外科手术系统不断发展完善。以光子带隙光纤组作为CO2激光的能量传递介质，最大可弯曲至90°，同时可配合纤维或电子内镜使用。因而手术可在局麻下或门诊进行，极大地方便了患者的治疗。辅助于Acublade软件，电脑控制操作杆引导CO2激光将肿物沿直线或曲线进行切除，更大范围的扩展了手术空间，可使激光切割更精准。
参考文献
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