病例展示例精求治咽喉反流病例
咽喉反流并发气管狭窄和
喉接触性肉芽肿一例解读
医院
王嘉森
1基本信息：
患者蔡某某，女，33岁，体重52公斤，于-3-26因“呼吸困难、咳嗽3月余”收入我科。
2病史资料：
（1）现病史：患者于年1月无明显诱因出现呼吸困难，伴咳嗽，无发热、无咽痛、无声音嘶哑、无吞咽困难等不适，医院就诊并口服药物治疗（中成药，具体不详），症状无缓解。因上诉症状逐渐加重，为进一步治疗来我科门诊就诊，电子喉镜检查见声门下狭窄及右侧声带突肉芽肿，遂以“1、声门下狭窄2、接触性肉芽肿（右）”收入院。发病来，精神饮食好，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。
（2）既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等重要病史，否认肝炎、结核及其他传染病史。否认手术史、外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史。家族中无传染病及遗传病史。
（3）个人史：否认疫区接触史，无吸烟史、无饮酒史，无特殊化学、毒物接触史。月经史：13岁4-6天/28-30天年3月12日。
（4）合并用药史：无长期药物使用史。
（5）专科体格检查：会厌无红肿，双侧梨庄窝、披裂粘膜光滑，双侧声带运动良好、闭合可，表面粘膜光滑，右侧声带突可见肉芽；声门下主支气管可见膜性粘连狭窄，有粘液潴留。反流症状量表评分14分、反流体征量表评分6分。
（6）辅助检查：
门诊行电子喉镜检查可见气管膜性狭窄和右侧声带突肉芽肿（见图1、2）。24小时MII-pH监测结果示酸反流0次，弱酸反流12次。
4初步诊断
（1）气管狭窄；喉接触性肉芽肿（右）；反流性咽喉炎
（2）诊断依据：患者主诉为呼吸困难，电子喉镜检查见气管狭窄，考虑气道狭窄为患者呼吸困难病因，故第一诊断为气管狭窄。喉接触性肉芽肿的诊断依据喉镜检查。反流性咽喉炎的诊断依据RSI、RFS量表评分和24小时MII-pH监测。
5鉴别诊断该患者声门下狭窄的诊断较为明确，主要就声门下狭窄病因行鉴别诊断：
（1）先天性：先天性声门下狭窄一般于幼年即出现呼吸困难，归因于胚胎期的喉发育不良，常合并其他先天性畸形或综合征的部分病变，如染色体22q11微缺失综合征、唐氏综合征和CHARGE综合征等。该患者近期方出现呼吸困难，且既往无各类综合征病史，故病史和既往史不符合先天性声门下狭窄。
（2）后天性：先天性声门下狭窄病因多样，可分为以下四大类进行鉴别：
①物理化学因素：包括医源性损伤(气管插管)或喉外伤、化学气体吸入、呼吸道热烧伤等。该患者无气道理化损伤病史，可排除。
②肿瘤：肿瘤侵犯气道可引起气道狭窄，但该患者声门下狭窄呈膜性且表面光滑，不符合肿瘤生长表现。
③感染：可分为非特异性感染和特异性感染（如结核），气道炎性刺激及愈合瘢痕等可表现为膜性狭窄，但该患者近年来无气道感染病史，暂不能确诊。
④结缔组织病：不明原因的气管狭窄多由风湿免疫疾病引起，如系统性红斑狼疮，而该患者病史中并无此类结缔组织病迹象。尽管如此，无结缔组织病的其他全身表现并不能排除这一病因诊断，明确该病因还需要风湿免疫科完善相关检查和继续临床观察。
⑤咽喉反流：有研究表明咽喉反流是声门下狭窄的病因之一，咽喉反流可损伤声门下粘膜，导致慢性炎症反应形成声门下狭窄。且该患者同时存在喉接触性肉芽肿，而后者与咽喉反流关系密切，入院后查RSI量表评分阳性、24小时MII-pH监测发现存在弱酸反流事件。综上，考虑咽喉反流为该患者声门下狭窄的病因。
6药物治疗口服PPI治疗，两个月后评估疗效。
7手术治疗对于患者的气管狭窄内科治疗效果预期不佳，同时考虑该患者为膜性气管狭窄且阻塞主气管70%以上，建议行气道球囊扩张手术治疗。患者考虑后于年4月16医院全麻行支撑喉镜下Sutter刀放射状切开、高压球囊扩张术。
8随访随访患者治疗两个月后（即术后一个月）的呼吸情况和喉镜表现，随访期间嘱患者避免巧克力、脂肪、柑橘类水果、碳酸饮料、番茄酱、红酒和咖啡的摄入，避免进食过于饱胀及午夜进食；并坚持口服PPI药物治疗。患者年5月30日复查，呼吸困难症状缓解，喉镜检查示气管狭窄处较前宽敞、右侧声带突肉芽肿消失（见图3、4，医院，故随访通过