会诊案例36耳鼻喉科白细胞计数居高不
北京荨麻疹专业医院 https://m-mip.39.net/m/mipso_8595950.html通常医生遇到咽喉痛的患者，第一考虑往往都是化脓性扁桃体炎或会厌炎，随即给予抗菌药物治疗，当疗效不佳时就想着换另一种抗菌药物，且往往会陷进白细胞升高就是细菌感染的陷阱中。白细胞与淋巴细胞傻傻分不清病情简介患者男，20岁，因“反复咽部疼痛4天“入院。入院诊断：急性会厌炎、过敏性咽喉炎、右侧胸腔积液入院治疗：入院即予以阿莫西林/克拉维酸钾1.2givgttq8h等药物治疗。治疗2日后，因血常规白细胞计数仍明显异常、咽部仍可见白色分泌物、会厌舌面水肿明显、咽喉疼痛无明显缓解，临床医生电话咨询临床药师，抗菌药物应如何调整，临床药师（未查看病历及床旁问诊患者）会厌炎使用青霉素类抗菌药物无效时，可予以头孢Ⅲa类药物，如头孢噻肟，或头孢曲松治疗。医生随即改予以头孢噻肟1.0givgttq8h继续治疗。继续治疗2日后，临床医生复查患者血常规后见白细胞计数仍高，未降至正常范围，邀请临床药师会诊。临床药师床旁查看患者、入院记录及血常规和影像学检查后，得出意见：
“患者男，20岁，临床症状表现为：咽痛，吞咽时明显；咽充血，咽后壁、舌根淋巴滤增生，会厌可见白色分泌物附着并挤压卷曲；B超示双侧腮腺淋巴增生、颈部淋巴结肿大；肝损害（ALTU/L、ASTU/L、）；门诊血常规白细胞明显医生：门诊白细胞计数（WBC）28.92×10^9/L、淋巴细胞计数（L#）24.32×10^9/L、淋巴细胞百分比（L%）84.1%，入院后血常规WBC18.20×10^9/L，L#14.66×10^9/L，L%80.6%；C反应蛋白正常；使用抗菌药物治疗4日临床症状无缓解。综上，考虑患者血血常规异常升高原因为EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症，建议完善EB病毒定量和定性检测，同时停止继续使用头孢噻肟，改予以注射用阿昔洛韦0.5givgttq8h，疗程1-2周，同时予以异甘草酸镁护肝治疗。”
（图1患者血常规白细胞、淋巴细胞及CRP变化趋势）
临床医生予以阿昔洛韦输注，但考虑白细胞仍高，继续使用头孢噻肟。入院第7日，患者感咽喉疼痛情况缓解，无吞咽疼痛，咽喉检查舌根扁桃体增生，见白色分泌物较前减少，会厌部无充血水肿，双侧劈裂稍充血，无明显水肿。复查双侧腮腺及颈部淋巴结，仍见淋巴结肿大。EB病毒（EBDNA）定量：1.09E+06，EB病毒壳抗原IgM抗体（EB-VCA-IgM）阳性（+）、EB病毒Rta蛋白抗体IgG（EB-Rta-IgG）阴性（-）、EB病毒早期抗原IgA抗体（EA-IgA）阴性（-）、EB病毒抗原IgA抗体（EB-VCA-IgA）阴性（-）。WBC10.5×10^9/L、L#7.71×10^9/L、L%73.5%。入院第10日，实验四检查：WBC8.05×10^9/L、L#6.0×10^9/L、L%74.7%；ALT28U/L、AST45U/L。入院第12天，患者无咽痛、吞咽困难，咽喉查体未见扁桃体明显脓性分泌物，舌根少量滤泡增生，会厌部无充血水肿。予以出院，嘱咐患者休息，避免剧烈运动。（图2患者血常规白细胞及淋巴细胞及用药方案）
经验与体会1、对抗感染专业的医生或者药师来说，接触EB病毒感染的机会相对会更多，其典型症状有淋巴结肿大、发热、淋巴细胞升高、肝/脾大、抗菌药物使用无效等等。表3传染性单核细胞增多症的诊断依据[1]
2、此次案例的耳鼻喉科管床医生，对白细胞总数的升高且对白细胞的分类认识不足，导致陷入了患者就是化脓性扁桃体炎/会厌炎的误区中，即便患者已经出现淋巴结肿大、肝损害、脾大，也没在第一次电话咨询时告知临床药师，而是仅仅告知考虑扁桃体炎/会厌炎，白细胞很高，抗菌药物治疗效果后白细胞仍高，临床药师也犯了错误，完全信任临床医生的临床诊断。临床药师会诊时，应亲自床旁查看患者，与之简单交流、查体，并详细查看患者实验室检查，分析医生对患者的诊断依据，必要时排除医生的诊断，再给出治疗方案意见。3、第二次会诊，下到科室才发现临床医生并没有掌握淋巴细胞属于白细胞中的一种，淋巴细胞计数及占比的升高更倾向于病毒感染。且之后在强调了患者为EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症后，临床医生仍坚持存在细菌感染，导致了过度使用抗菌药物，提示应加强普及血常规项目解读。4、IM虽然为自限性疾病，不推荐使用核苷酸类抗病毒药物[1]，但是患者入院治疗前期，好转迹象并不明显，在使用了阿昔洛韦后，患者的咽喉部不适症状得到了减轻，白细胞总数和淋巴细胞总数也明显下降，提示阿昔洛韦可通过缩短口腔排毒时间，改善临床症状，具有感控意义。参考文献[1]中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿童EB病毒感染协作组.儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识.中华儿科杂志，，59(11):-.
蔡泽政