败血症的原因与调理

侵入人体的细菌是否会引起败血症，与入侵菌的毒力、数量和人体防御免疫功能有密切联系。 　　以下这些都可能导致败血病的发生：皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎；各种慢性病如营养不良、血液病（特别伴白细胞缺乏者）、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌感染；各种免疫抑制药物如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞或体液免疫，某些更可使白细胞减少或抑制炎症反应而有利于细菌蔓延、扩散；长期应用抗菌药物易导致耐药菌株繁殖而增加感染机会；各种检查或治疗措施加内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术、脏器移植等均可导致细菌进入血循环，或发生感染性血栓而形成败血症。 　　致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的基础疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。

症状

　　败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染，如反复出现的畏寒甚至寒战，高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹，累及大关节的关节痛，轻度的肝脾大，重者可有神志改变，心肌炎，感染性休克，弥散性血管内凝血（DIC），呼吸窘迫综合征等，各种不同致病菌所引起的败血症，又有其不同的临床特点。 　　1、金葡菌败血症 　　原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道，临床起病急，其皮疹呈瘀点，荨麻疹，脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态。眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见，迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常见的是多发性肺部浸润，脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎，肾脓肿，肝脓肿，心内膜炎，骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。 　　2、表葡菌败血症 　　医院内感染，当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种导管留置等情况下。 　　3、肠球菌败血症 　　肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统，其发病率近30年来有升高，临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎，肺炎，肠炎及皮肤和软组织感染。 　　4、革兰阴性杆菌败血症 　　革兰阴性杆菌败血症不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现，有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖，病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病。属医院内感染者较多，寒战，高热，大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视。大肠杆菌，产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓，少数患者可有体温不升，皮疹，关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险，皮疹可呈，心坏死性，40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常，心力衰竭；黄疸，肝衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。 　　5、厌氧菌败血症 　　其致病菌80%～90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌，消化球菌和产气荚膜杆菌等，入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮，溃疡次之，临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有： 　　（1）黄疸发生率高达10%～40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关； 　　（2）局部病灶分泌物具特殊腐败臭味； 　　（3）易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔，肺，心内膜，腹腔，肝，脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见； 　　（4）在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙性病灶中有气体形成，厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。 　　6、真菌败血症 　　一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病，肾病，糖尿病，血液病或恶性肿瘤的慢性患者或是严重烧伤，心脏手术，器官移植的患者，他们多有较长时间应用广谱抗生素，肾上腺皮质激素及（或）抗肿瘤药物的历史，因此患本病的患者几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖，不易早期明确诊断。 　　因此当上述患者们所罹患的感染，在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时，须考虑到有真菌感染的可能。要做血，尿，咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子，如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时，则致病原即可明确。病损可累及心，肺，肝，脾，脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎，脑膜炎等。

检查

　　1.血象： 　　白细胞总数显著增高，一般为10～30×10^9/L，中性粒细胞多在0.8以上，核左移，其中有中毒性颗粒。重症病人红细胞与血红蛋白降低。 　　2.病原学检查： 　　血培养有致病菌生长是确诊败血症的重要依据，同时进行药敏试验对选择有效的抗菌药物具有重要意义。血培养应在治疗前，在寒战高热时取血，已用抗生素者则应避开药物高峰浓度时间采血，这样可提高阳性率。一次培养不一定获得阳性结果，一般应送检三次以上，每次抽血不少于10ml。骨髓培养较血培养阳性率更高。亦可取病灶分泌物和排泄物，如脓液、痰、尿、粪、胸水、腹水等培养病原菌。 　　3.血清学试验： 　　（1）鲎试验：可检测血清内革兰氏阴性细菌的内毒素，有助于判断革兰阴性杆菌败血症。 　　（2）自身菌血清凝集试验：以病人血培养获得的细菌作抗原检测病人血清中的凝集抗体。在血培养有条件致病菌生长而不能确定是否病原菌时，可作此试验，有一定参考意义。

诊断

　　由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊，为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查，因此对有发烧，白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道，消化道，尿路感染或烧伤，器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可能，血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据，如果血培养阴性而骨髓培养阳性，则其意义与血培养阳性相同，其他如痰，尿，胸水，腹水，脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义，LLT可用来检测血液，尿液，胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染，据国内外报道已证实为革兰阴性球菌败血症患者的血浆中仅半数LLT呈阳性反应，即阳性可支持诊断，阴性不能排除诊断，如果血培养阴性，而在病程中出现眼结膜，口腔黏膜等瘀点，皮疹，肝脾大，迁徙性损害或脓肿，败血症之诊断也可基本成立。 　　鉴别诊断： 　　本症应与伤寒，粟粒型结核，变应性亚败血症，风湿病，红斑狼疮，某些病毒感染，布氏杆菌病，淋巴瘤，恶性组织细胞病等相鉴别。

治疗

　　1.一般治疗： 　　卧床休息，加强营养，保证病人足够的水分及维生素；对于进食量少和有呕吐、腹泻的病人，要由静脉补液，以维持水和电解质及酸碱平衡。加强护理，注意口腔卫生与皮肤清洁，防止继发感染与褥疮形成。 　　2.对症治疗： 　　高热寒战，可用复方氨基比林2ml肌肉注射。体温过高者可考虑亚冬眠疗法，在给予冬眠药物的同时，在头颈、腋部、腹股沟部放置冰袋、使体温维持在38℃左右。烦躁不安者给予镇静剂，以减轻症状和病人痛苦。痉厥，用鲁米那0.1g肌肉注射。有严重毒血症如中毒性休克、中毒性心肌炎等时，在应用足量有效抗菌药物的同时，可给予短程3～5目的肾上腺皮质激素治疗，用氢化可的松每日～mg或地塞米松每日10～15mg。有感染性休克、DIC、多脏器功能衰竭时，应采取相应的抢救措施。重症病人可酌情输入新鲜血，亦可输注丙种球蛋白，以改善机体状况。 　　3.抗菌治疗： 　　败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗。以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。败血症的抗菌治疗可采用两种有效抗菌药物的联合，为了保证适当的血浆和组织的药物浓度，宜静脉给药，剂量要大。应选用杀菌剂。疗程宜较长，一般3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7～10d。 　　（1）病原菌不能确定时：须选用兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌抗菌药物的联合。一般选用抗假单胞菌青霉素（如哌拉西林、替卡西林）或第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。如果是免疫功能低下者的院内感染，应多考虑金葡菌或表葡菌及假单胞菌，可给予万古霉素联合头孢他啶。 　　（2）葡萄球菌败血症：目前葡萄球菌对抗生素的耐药现象严重，除对青霉素高度耐萋外（95%以上），对头孢噻吩、头孢唑林的耐药性也有增加趋势，耐药率约30%～40%，约半数菌株对苯唑西林耐药，不同地区尚出现了比例不等的呈多重耐药的MR-SA败血症。但葡萄球菌通常对万古霉素敏感，鉴于上述情况，目前对葡萄球菌败血症的治疗应首选苯唑西林或氯唑西林，也可选用头孢噻吩或头孢唑林，联合应用利福平，待获得药敏结果后则可根据药敏结果调整用药。对MRSA及MRSE败血症则可选用万古霉素（或去甲万古霉素）与磷霉素、氨基糖苷类（主要为阿米卡星）或利福平的联合应用。 　　（3）链球菌败血症：A、B组溶血性链球菌通常对青霉素敏感。B组链球菌的敏感性略差，因此，治疗A组链球菌败血症时可单用青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素等，而后者治疗宜加用氨基糖苷类抗生素。肺炎链球菌耐青霉素的问题在国内不严重。其治疗同溶血性链球菌败血症。肠球菌常对多种抗生素耐药。治疗时需联合用药，首选青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类的联合，也可选择万古霉素（或去甲万古霉素）联合氨基糖苷类。其他对肠球菌感染有效的药物尚有亚胺培南（imipenem）或亚胺培南和西拉司T（cilastin）的复方制剂泰能（tienam）。 　　（4）革兰阴性菌败血症：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌对氯霉素、氨苄西林等普遍耐药，对哌拉西林的敏感率高于庆大霉素。临床上可选哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用。铜绿假单胞菌等假单胞菌及不动杆菌属多数为院内感染，对哌拉西林及羧苄西林耐药者日渐增多，可根据药敏选用头孢他啶或头孢哌酮，联合应用庆大霉素或阿米卡星。 　　（5）厌氧菌败血症：首先要清除病灶或行脓肿引流以改变厌氧环境。抗菌药物可选用甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰能。由于多为需氧菌或兼性厌氧菌的混合感染，因此，需同时对需氧菌进行有效的抗菌治疗。 　　（6）真菌性败血症：咪康唑（达克宁）系人工合成的l-苯乙基眯唑衍生物，对念珠菌属、曲霉菌属、新隐球菌属等具有强大抗菌性，不必与其他抗真菌药伍用，可静脉内、囊内、鞘内、创面多途径给药。氟康唑（大扶康）为新型三唑类抗真菌药，能特异、有效地抑制真菌甾醇合成，与血浆蛋白结合率低能渗透至体液，有静脉及口服两种剂型。上述两药虽有一定毒副作用，但患者尚能忍受，在监护重要脏器功能的条件下应用，现应用已较广泛。当真菌与细菌感染同时存在时，选药极为困难，杀死细菌，真菌泛滥，抑制了真菌，细菌又会成灾，大蒜注射液可同时控制真菌和细菌的生长，宜选用，但其作用较弱，对严重感染往往不能奏效。 　　（7）其他：单核细胞增多性利斯特菌对青霉素高度敏感，常选用青霉素或氨苄青霉素与庆大霉素联合。JK组棒状杆菌对万古霉素高度敏感，是最佳选择，其次是红霉素、庆大霉素等。鼠伤寒沙门菌易耐药，宜根据药敏结果选择用药，一般对第二代、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物高度敏感。 　　4.其他治疗： 　　酌情选用拮抗炎症介质和清除氧自由基的药物，如抗内毒素单抗、IL-1受体拮抗剂、脱苷脱氨酶抑制剂等。 　　对原发性或迁徙性的化脓性病灶，待成熟后均应及时切开引流。化脓性心包炎、关节炎、脓胸及肝脓肿在引流后局部还可注入抗菌药。对有梗阻的胆道、泌尿道感染，应考虑手术解除阻塞。

保健

　　护理： 　　医疗用品（特别是医疗器械）的消毒应彻底，有条件最好使用一次性的医疗用品，工作人员中有慢性金葡菌携带者应暂时调离病房并予治疗，以保护抵抗力低下的患者免受感染，对部分患者可考虑应用免疫增强剂。 　　饮食： 　　在饮食上要保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质蛋白质、多种维生素和含微量元素铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜蔬菜和水果、海产品等。宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参。 　　抗氧化剂对败血症有很好的缓解和预防功效。富含抗氧化剂的食物有： 　　1、黄色水果 　　如柑橘、芒果、柿子、杏中含有β-胡萝卜素，木瓜、西瓜、红柚中含有番茄红素。 　　2、天然维生素C水果。 　　红枣、猕猴桃、山楂、柑橘等水果中含有丰富的维C，不仅具有正常的营养功能，防止败血症，而且是天然抗氧化剂。 　　3、干果不能少。 　　干果中（如核桃）含有大量的不饱和脂肪酸和维生素E，能补充人体必需的不饱和脂肪酸，而且维生素E是一种抗氧化剂。 　　4、红色水果好。 　　5、食用水果要对症。 　　体质燥热，宜吃梨、香蕉、西瓜、香瓜等偏寒性水果；体质偏寒，宜吃荔枝、龙眼、番石榴、樱桃、杏、栗子等水果；腹泻，宜吃葡萄、石榴、杨梅、苹果等具有收敛作用的水果；胃溃疡，不宜吃酸性水果；糖尿病，不宜吃含糖量高的水果等等。

预防

　　1、控制传染源。对已发生的疖肿，不要挤压，也不要过早地切开，以免细菌扩散而形成败血症。尽量避免皮肤粘膜受损；及时发现和处理感染病灶；各种诊疗操作应严格执行无菌要求；合理应用肾上腺皮质激素和广谱抗生素，在应用过程中应严加观察，特别注意有无消化道、泌尿道和呼吸道的真菌感染 　　2、保护易感人群。对易患败血症的高危患者应密切观察病情变化，一旦出现败血症征象或疑似病情时要积极检查果断处理。做好婴儿室、手术室、外科病房以及免疫缺陷病人的消毒隔离，以防致病菌引起交叉感染。烧伤病房及血液病患者接受化疗或骨髓移植时应采取严密隔离；传染病房住有或曾住过败血症患者的病房应加强消毒隔离措施，以防耐药的金葡菌、绿脓杆菌及真菌等蔓延。工作人员中有慢性金葡菌携带者应暂时调离病房并予治疗，以保护抵抗力低下的患者免受感染。对部分患者可考虑应用免疫增强剂。

并发症

　　金葡菌可并发感染性休克，肾，肝脓肿，革兰阴性杆菌败血症可并发心力衰竭；黄疸，肝功能衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等，产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，也可并发心内膜炎，脑膜炎等。

败血症用纽崔莱的调理

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