临床微生物标本的采集运送规范
一、成功治疗感染症的因素
1、临床医生选择合适的培养项目、送检标本及数量
2、成功分离病原菌
–标本收集、运送、保存标本收集、运送、保存
–标本处理方法标本处理方法
–检验人员专业知识检验人员专业知识
3、医师判读病原菌培养结果（被引导而不被误导）
4、选择适当治疗方法
二、如何提高微生物培养阳性检出率
?合适的试验项目
?标本采集时机
?标本采集方法
?标本的质与量
?标本的运送与保存
?镜检筛选合格标本
?高质量、多种分离培养基
?培养环境
如何提高细菌阳性检出率
微生物让人类步步为营，
我们应该追求：
“准确的病原学诊断”
“针对性病原学治疗”
正确的微生物标本采集和运送，是准确的
病原学诊断的前提！
?正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。
?标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要临床感染信息的基础。
?好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及质量，降低医疗成本。
三、微生物样本采样基本原则
1.及时采集微生物标本作病原学检查
2.在抗菌药物使用前采集标本
3.采样时严格执行无菌操作
4.采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养
5.棉拭子标本宜用运送培养基
6.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂
7.送检标本应注明来源和检验目的
四、不同标本其临床价值的差异
?临床意义低的标本(有菌部位)痰、咽拭子（HI，SP除外）、粪便、肛拭子（ADCD除外）
?临床意义中等的标本（易污染）
尿、脓、伤口分泌物
?临床意义大的标本（无菌部位）、血、脑脊液、胸腹水、无菌体液
不同标本采集规范
一、血培养标本采集规范
血培养的临床意义
?血培养主要用于下列疾病诊断：
–菌血症
–感染性心内膜炎
–临床不明原因感染
–假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕
–脉管导管相关性菌血症
–化脓性关节炎
–肺炎
?在这些疾病的诊治中，血培养是最好的工具，帮助其合理用药、减少死亡率
血培养的作用
?证实感染性病原体
?做进一步的鉴定和药敏试验
?指导正确的抗菌药物使用
目前血培养的问题：
–采血时机不合适
–采血套数不够
–采血量不足
–只做需氧培养，不同时做厌氧培养
–采血前或采血时正在使用抗生素治疗
我院一年血培养例数
?统计.9.1——.8.31
?血培养记录例
?均为一套（双瓶）采集，共瓶
?阳性：20例
?阴性：例
?阳性率：13.4%
?正确的采集方法阳性率有望达到19.7%
原因何在？
?血液中抗菌物质
?抗生素的应用
?培养条件限制
?血培养的临床实践
欠规范！！
国内血培养现状
—阳性检出率低??10%（国外约为15％）
血培养操作规范
?何时需要血培养
?血培养标本采集的时机
?血培养采集的量及套数
?规范的皮肤消毒及培养瓶的准备
?血培养标本的储存和运输
?血培养报阳时间及阳性标本的处理
怀疑患者有血流感染的症状和情况有：
?不明原因的发烧(≥38℃)或体温过低(≤36℃)
?畏寒、寒战，白细胞增多或降低
?严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等
?留置中心静脉导管超过72小时，有严重的基础疾病、免疫缺陷伴全是感染症状者。
?心率异常加快、低血压或高血压
?呼吸频率加快
?新发或恶化的临床难以解释的症状和体征
血培养采血时机
?尽可能在患者寒战或发热初期采血
?在患者接受抗生素治疗前采血
?如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前
采血培养
血培养采集套数
?对于成人，通常推荐在短时间内(一般为1小时内)连续采血，做2套至3套(1瓶需氧+1瓶厌氧/套)血培养。
?对于儿童则在短时间内，在不同位置，抽两瓶（需氧）。
?当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，2套至3套(2瓶/套)血培养。
注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。
血培养采集套数
?同时或短时间内采集2－3套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌
?可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗
。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。
?可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。
血培养套数对应阳性率
1套65％
2套80％
3套96％
4套99％
采集流程
?（一）穿刺部位皮肤消毒——以穿刺点为中心向外环形消毒，至消毒区域达5cm以上；
第一步：75%乙醇消毒覆盖整个待消毒区域，确保消毒液接触皮肤时间至少30秒，再等30秒后晾干。
第二步：安尔碘消毒两遍覆盖整个区域，确保消毒液在皮肤上停留至少1.5-2分钟。
?（二）培养瓶消毒
?1、75%乙醇擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60秒；
?2、在血液注入培养瓶之前，用无菌棉签清除橡皮塞子表面残留乙醇并干燥。
采集流程
（三）培养瓶接种
?1、在穿此前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可带乳胶手套固定静脉，但不可接触穿刺点。
?2、血培养接种到培养瓶后轻轻颠倒混匀以防止血液凝固。
?3、如采血针采血：先采集8-10ml血标本接种到需氧瓶，再采集8-10ml血标本接种到厌氧瓶，并轻摇。如注射器采血：一个部位采集血标本约20ml
，先将8-10ml血标本接种到厌氧瓶，再将剩下的血标本接种到需氧瓶并轻摇。
血培养采血量
?对于成人，每瓶血培养需要88--10ml血液。
?对于儿童，每瓶需要5ml血液。
?对于婴幼儿，采血量不应超过患儿总血量的1%。血培养采集套数及血量
?CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶
?成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的
血培养采集套数及血量
?由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中,单次血培养检测的敏感性有限
?取两对以上血培养是必要的
?污染通常只出现在一个血培养瓶中，对于真正的血流感染，多个血培养瓶都会呈阳性
血培养组合的累积检出率,随采样次数增加而增加多对血培养的采血方式
?从不同部位采集
?采集2对到3对
应用厌氧瓶的原因
?保证足够的采血量
?便于解释血培养结果是污染还是真正感染
?保证兼性厌氧菌的生长
?保证厌氧菌的培养
?当前推荐的连续血培养检测系统的标准培养时间为5天
?大部分临床意义的致病菌都在培养的前3天检出
?在培养的前2天,检出率为94%
血培养报阳时间
污染菌和感染菌的确认
?主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶的数量
导管相关性的血流感染
(CRBSI)的血培养
定义
?导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
导管相关性血流感染：送检方法
?临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性
?按导管保留与否分别采用不同的送检方法送检方法：保留情况
?采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志；另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（
≯5min），各自做好标记。
?从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌。
送检方法：不保留情况
?从独立的外周静脉无菌采集2套血培养
?无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（FollowingVortex或超声降解）
Maki半定量法是先用75%酒精清洁导管周围皮肤，然后无菌手续移动导管，剪取导管末端5cm置于无菌容器中，立即送至实验室（为防止干燥，常规培养送检时间不得超过15min，4℃保存不得超过2小时）。实验室人员用无菌镊子将导管在血琼脂平板上交叉滚动4次，然后弃之，将接种后的培养基置CO2孵箱35℃过夜培养，平板上菌落数不少于15个为阳性。
血培养的三级回报
第一级：血培养报警阳性，直接涂片革兰氏染色，
回报所见菌，同时进行转种分离培养；
第二级：将分离培养菌落涂片革兰氏染色再次回报
所见菌，同时进行细菌鉴定及药敏试验；
第三级：最终鉴定及药敏试验结果回报。
提高血培养阳性率的因素
?皮肤的充分消毒
?避免留取一套血培养：24H内应在不同静脉穿刺部位留取2或3套血培养（包括需氧和厌氧瓶）
?每个培养瓶应留取至少8-10ml血液标本
?如从静脉导管录取血液标本，应同时经外周静脉留取，以帮助鉴别污染菌及真正致病菌
?应根据临床情况及微生物实验室的建议使用适当的培养基和收集系统
?如有可能，应在使用抗生素前留取血标本，如果已经使用抗生素，当其血药浓度达到谷值时留取培养可能提高阳性率
二、下呼吸道（痰培养）
标本采集规范
?病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题
?细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）
?真菌（包括肺孢子菌）
?病毒
?支原体、衣原体与立克次体
?原虫
?寄生虫
?标本送检率低
?苛养菌检出率极低
?结果重复性差
?报告速度慢
?感染菌与污染菌不易区分
?药敏结果与治疗反应存在差距
我国痰培养现状
?标本采集方法
–医师或护士直视下采集标本
–病人先漱口，去除表面的菌群
–教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液
?临床上约半数咳痰标本不合格！
咳痰途经口咽部不可避免地受到污染
?唾液中口咽部定植菌的浓度可达～/ml。
?研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。
?合格标本的判断标准
?外观：观察颜色、粘度、有无血丝或脓。若标本为水状且很明显是唾液，则应拒收。
?为了判定是否来自下呼吸道的痰，需检查是否为合格的痰标本。白细胞＞25个/低倍镜视野、鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜视野为合格标本。采集合格标本对细菌的诊断极为重要。
（一）采集指征
?凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，XX线检查提
示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。
?对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。
（二）采集方法
.1.自然咳痰法以晨痰为佳。用清水反复漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌容器中，尽快送检。否则有的细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）在外界可能死亡。不能及时送检的标本，室温
保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。
?在抗生素应用前采集痰标本;
?标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；
?咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;
?取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;
?深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;
?对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状改变；
?怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。
2.小儿取痰法用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。
3.支气管镜采集法
–-经支气管镜直接吸引
–-支气管肺泡灌洗
–-防污染样本毛刷
（三）注意事项
1.痰标本不能及时送检者，可暂存4℃冰箱。室温下耽搁数小时，定植于口咽部的非致病菌过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出
率则明显降低。
2.在临床上咳痰仍是诊断肺部感染最常用的标本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液标本的细菌学检验，必须区分是病原菌还是来自上呼吸道的正常菌群。经过洗涤处理的痰液或自气管镜采集及气管穿刺所获标本，结果比较可靠。
3.由于口腔和咽部存在大量的革兰阳性和革兰阴性厌氧细菌，而且缺乏可靠的方法区分它们究竟是致病菌还是定植菌，因此不主张对咳痰标本进行厌氧菌培养。
4.约有1/4～1/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时做血培养。
三、尿培养标本采集规范
（一）尿培养标本送检指征
?1.有典型的尿路感染症状；
?2.有肉眼脓尿或血尿；
?3.尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；
?4.有不明原因的发热，无其他局部症状；
?5.留置导尿管的患者出现发热；
?6.膀胱排空功能受损；
?7.泌尿系统疾病手术前；
?8.有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。
?9.抗生素停药后，感染症状再次出现。
?正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病原菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。
?尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染,但定量培养时计数不会超过CFU/ml,泌尿系感染时定量培养在～CFU/ml。
?另外,由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细菌引起,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性,故可参考尿检查常规中的硝酸盐还原实验来推断是否有细菌感染。
（二）尿培养标本采集方法
标本采集应在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。
?11．清洁中段尿留取清晨清洁中段尿标本，先用肥皂水仔细清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围；将前段尿排去，留取中段尿10ml左右于无菌容器内，立即加盖送检，2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿标本收集方
法，但是容易受到会阴部细菌污染。
?22．耻骨上膀胱穿刺使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。
33．直接导尿按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能下尿道细菌进入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。
?44．小儿收集包无自控能力的小儿可用收集包收集尿液，这种装置
由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴
性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时
可使用膀胱上穿刺或导尿法留取标本进行复检。
?55．留置导尿管收集尿液用导尿管导取10--15ml尿液置灭菌容器内送
检。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。留置导尿
患者应消毒导尿管外部及尿管口，采取无菌操作方法，用注射器通过
导尿管吸取尿液。注意防止混入消毒剂，不能从尿液收集袋中采集尿
液。
（三）采集时间和标本运送
?1.应选择在抗菌药物应用前或停用抗菌药物55天后采集尿液。
?2.通常采集清晨第11次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上，使
细菌有足够时间繁殖。嘱患者睡前少饮水以免尿液稀释。
?3.怀疑沙门菌感染时应在发病22周左右采集尿液培养。
?4.对无症状的患者应连续采集33天晨尿送检。
?5.怀疑结核分枝杆菌感染时，患者应停药11--22天后采集晨尿或24h尿的
沉渣部分10--15ml送检。
?6.标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h
（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），冷藏保存标本必须在6h内
进行接种，但冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。
（四）注意事项
?1.由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道细
菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养的细
菌是否与尿路感染有关。尿标本菌落计数中革兰阴性杆菌
数5CFU/ml或革兰阳性球菌数4CFU/ml时有临床诊
。断意义。（不是绝对的，受多因素影响，综合判断）
?2.尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严
格进行无菌操作。
?3.尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加
防腐剂和消毒剂。
?4.除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常
规尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类
患者中检出，导尿管留置时间延长易导致与引起
患者尿道感染不一致的微生物定植生长；
?5.不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内
的尿液也不能用于培养，可能会引起污染；
?6.临床常让患者留取清洁中段尿，应该在医护人
员监督指导下让患者正确的留取清洁中段尿；
?7.由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁
中段尿，实验室只是针对尿液标本培养的结果进
行评估，或常常由于分析前尿液标本污染了多种
细菌无法正确解释的结果，可能延误了临床的正
确诊断和治疗。
四、粪便标本采集
（一）采集时间
?腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤
寒患者在发病22周以后。
（二）采集方法
?11．自然排便采集法自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便22--
3g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中
送检。
?22．直肠拭子采集法对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，
可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后
插入肛门约44～5cm（幼儿约22～3cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直
肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。
?大便培养标本采集规范
（三）注意事项
?在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（
3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。
?大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外
界脏物污染，尽量采用无菌容器。
?为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检
?一般菌培养只培养沙门氏菌和志贺氏菌，霍乱弧菌检测需
单独申请
、五、生殖道标本采集规范
（一）送检指征
1.男性泌尿系统表现
–尿急、尿频、尿痛
–尿道分泌物增多
–会阴部疼痛及阴囊疼痛
–性功能障碍
–泌尿生殖器畸形和缺损
2.女性泌尿系统表现
–分泌物增多及性状异常
–尿道口搔痒及脓性分泌物流畅
–下腹疼痛
–月经失调
–阴道出血
–外阴搔痒
–外阴或阴道疼痛
–性功能障碍
（二）标本采集
?生殖器官标本包括子宫颈、阴道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及经血等。应根据感染的部位和可能的病原体决定用于病原学诊断的标本种类、采集部位和采集方法等。阴道、子宫颈及前列腺等分泌物应由医师采集，收集于无菌试管内送检。
?尿道分泌物
1.女性尿道：患者排尿1小时后采集，首先拭去尿道口的渗出物；再用拭子通过阴道，靠着耻骨联合，按摩尿道，采集分泌物；如未获得分泌物，清洗外尿道，用灭菌纱布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2－4cm，旋转拭子2秒。
2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2－4cm，旋转拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。
?阴道分泌物
擦除过多的分泌物和排出液，用无菌棉拭子采取阴道口内4厘米内侧壁或后穹窿处分泌物，如果需要涂片，需再用一个拭子。
?男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，冲洗尿道膀胱，从肛门用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用无菌容器收集。无肉眼可见脓液时，可用灭菌拭子轻轻伸入前尿道内，旋转拭子采集标本。
（三）注意事项
1.生殖器是开放性器官，标本采集过程中应严格遵循无菌操作规程以减少杂菌污染。
2.由于阴道正常菌群的存在而使细菌的分离鉴定受到干扰，所以在采集女性生殖道标本时应注意尽量减少或避免正常菌群的污染。
3.疑有宫腔感染，如遇产妇需行剖宫产，待胎儿娩出后取宫腔分泌物，并同时取婴儿耳拭子一同送检。
4.沙眼衣原体和病毒均在宿主细胞内繁殖，取材时拭子应在病变部位（移行上皮处稍内）停留十几秒钟，并采集尽可能多的上皮细胞
5.生殖道感染厌氧菌也较多见，疑有厌氧菌感染时，标本采集和运送应避免与氧气接触，最佳方法是床边采样，直接接种至厌氧装置内。
6.淋病奈瑟菌检查时，取材的深度一定要够，因为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复层鳞状上皮细胞。不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3cm深转动并停留10--30s取样送检。
7.淋病奈瑟菌抵抗力低，对外环境变化颇为敏感，对寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，为了保证培养有足够的成功率，取材后要尽快送检，立即接种，标本离体时间越短越好。
六、化脓和创伤标本采集规范
外科标本留取
??最好的标本是组织和脓液，最差的标本是拭子
??拭子蘸取个细菌中只有3个能够培养出来
??厌氧菌在拭子中不能存活，但能在组织和菌液中存活
??拭子最多只能蘸取ul液体
（一）标本采集
?11．开放性感染和已溃破的化脓灶标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。
?22．封闭性脓肿局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。
?33．大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。
（二）注意事项
?细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以保持标本湿度。
?对于不能立即送检的标本，应放4℃保存，培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。
?尽可能在用药前采集标本。
?采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。
?革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。
?有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染，因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生素的使用情况等多种因素来分析判断。
当脓液遇到无菌生长
?首先，脓液是什么？
?脓液是机体局部炎症组织坏死的溶解产物。坏死组织在细菌毒素及死亡的白细胞释放出的蛋白酶作用下,水解化为脓液。因此脓液中主要由组织分解产物、炎症渗出物、白细胞及死亡的细菌等组成。
?微生物生长需要什么条件？
?人工培养细菌需要提供充足的营养物质使细菌获得生长繁殖所需要的原料和能量，除此之外尚要有适宜的环境条件，如酸碱度、渗透压、温度和必要的气体等。脓液的成份不能满足微生物生长所需的营养物质要求。
?清创处理伤口采集不同深度伤口浅部中部深部
七、穿刺液标本采集规范
?穿刺液主要包括::
脑脊液
胆汁
胸水
腹水
心包液
关节液
鞘膜液
在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。
（一）脑脊液
1.采集时间：：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。
2.采集方法：：用腰穿方法采集脑脊液33～5ml，分装到33个无菌试管中，每个试管11～2ml。第一管用于细菌培养!!也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。
3.标本运送和保存：脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。
脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀
疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）
（二）胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）
1.采集时间怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后22--33天采集。
2.采集方法
?①无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。
?②标本采集量应＞1ml。胸腔积液、腹水可抽取10ml,心包液、关节液等可抽取2～5ml。
?③标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶，用血培养仪培养。
?为防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。
八、眼、耳、鼻、咽拭子标本采集规范
?正常眼部、中耳及鼻窦内是无菌的，而咽。峡部有口腔的常在菌群。耳、鼻、咽部的
细菌感染病原菌多源于口腔，口腔中既有需氧菌也有厌氧菌，所以，其周围组织器官的感染不仅考虑是需氧菌，也须检查厌氧菌。
（一）标本采集
1.眼
–结膜：分别用（无菌盐水预湿）拭子绕每一个结膜取；采集完即接种培养基；将拭子涂片在两个玻片上染色。
–角膜刮擦：滴两滴局部麻醉液；用无菌铲刮擦脓肿或溃疡，将刮擦物直接接种于培养基；将剩余材料涂于两个干净的玻片上染色。
–液体或抽吸物：备眼，用针头抽吸液体。先用无菌生理盐水冲洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用无菌棉拭子采集分泌物。
2.耳
–内耳：对复杂的、反复的或慢性顽固的中耳炎做鼓膜穿刺术，接触耳鼓室先用肥皂水清洗耳道再用注射器收集液体；对破裂的鼓室，借助耳科诊视器，用软杆拭子收集液体。
–外耳：用湿拭子将耳道的任何碎屑或痂皮拭去；在外耳道用力旋转拭子取样。
33．鼻或鼻咽分泌物直接用拭子涂抹病灶部位，切勿接触周围粘膜或皮肤，标本立即送检。
44．咽分泌物先用清水漱口，用压舌板将舌向下向外压，将咽拭子在咽后壁或悬雍垂后侧涂抹数次，插入运送培养基。切勿接触口腔和舌粘膜。
（二）标本运送和保存
标本采集时，无菌手续以稍蘸肉汤的拭子采集病变明显处的脓液和分泌物。采
取后拭子应置于运送培养基或培养拭子运送，以防干燥。立即送检，如不能及时送检，应置于４℃冰箱保存，超过48h不可使用
九、组织标本采集规范
根据不同的病变部位，炎症或坏死组织部位，采用相应的方法采集组织标本。
（一）表浅组织
表浅的感染组织和各种窦道标本可用棉签擦拭、小刀刮取、穿刺抽吸或手术切除。对窦道和瘘管应深部刮取管壁组织。
11．皮肤、黏膜、指甲用棉签或小刀擦取或刮取，也可用手术切除或穿刺抽取置无菌试管送检。
22．牙周穿刺活检或抽取炎性分泌物置无菌的容器内送检。
33．窦道、瘘管用深部刮取术，采集一小部分管壁组织，
置无菌的容器内送检。
采集时间
一般表浅皮肤黏膜组织在使用抗菌药物之前采集。
（二）深部组织
深部组织标本可经皮肤穿刺采集或手术切取。标本置无菌容器并加少量生理盐水以保湿度，或置肉汤增菌液，或置血平皿送检。如果怀疑为厌氧菌感染，应把组织放入厌氧的传输系统内立即送检。
采集各种深部组织活检之前，应严格进行皮肤消毒后才行无菌穿刺采集。
采集时间
深部组织包括肺、脑、胃、十二指肠等腹部脏器、支气管、淋巴结、附件、扁桃体等，在手术或内窥镜检查时采集。
?（三）作病原体分离的组织标本，不可用福尔马林固定。疑有污染的较大组织块，可用烧红的烙铁烧灼其表面或置沸水中55～10s使表面变白消除污后，再用无菌器械切开组织，取中央部位组织送检。
?怀疑军团菌感染时，肺组织切片不要加入生理盐水，因为生理盐水可抑制军团菌生长。各种活检组织标本，在常温下保存最长时间为24h。
?储存环境标本来源
?4℃冰箱尿液、痰液、粪便
?35℃温箱脑脊液细菌培养标本
?室温眼、耳、鼻、咽、血管导管、
?组织、体液、生殖道、
?厌氧菌培养标本、血液培养瓶
?指甲，头发，皮肤刮取物霉菌培养标本
关于沟通
病原微生物包括病毒、立克次体
、螺旋体、衣原体、支原体、细菌和真菌；能感染人的微生物超过种，每个
人一生中可能受到期种以上的病原体感染。微生物检验的局限性
?厌氧菌：是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好的细菌，而不能在空气（18%氧气）和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。
?苛养菌：是一大类对生长环境、营养要求较苛刻的细菌，在普通环境中不能或难以生长。体外培养需添加特殊因子或其他营养成分。
?L型细菌：细胞壁受损的细菌能够生长和分裂者称为细菌细胞壁缺陷型或细菌L型。
微生物检验的局限性
假阴性和假阳性培养结果
---被微生物结果引导而不被误导---
?分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用抗菌药物
?不要盲目送检微生物标本，尤其是低质量标本
?微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义
?微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响
呼吸道病原体九联检——微生物培养的有力补充
?药敏试验中，测试抗菌药物的品种是如何选定的？
抗菌药有近种，药敏试验中没必要也不可能包括每种抗菌药。所测
试的抗菌药纸片的种类是根据各类细菌对抗菌药的敏感性及临床可能选
用的药物而确定的，同类药物通常只选择1-2个代表品种。NCCLS（美
国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)）对各种细菌的药敏试验中宜测
试的药物品种进行了推荐，如测定葡萄球菌属的药敏试验应包括苯唑西
林、青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）和万
古霉素；此外可根据情况增加其他品种如氯霉素、环丙沙星、庆大霉素
、利福平和呋喃妥因等。
药敏试验
?预报性：选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用
?代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种
?特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染的尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）
药敏试验
?药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏试验）
?检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性
?检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性
?检测试验抗菌药物的敏感性
检验科与临床沟通中的常见问题：
1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？
–可能是天然耐药
–可能是药物的敏感性被其他药物所预报
2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？
–报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少
3、是否能将所用的药都做药敏试验?
?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性
?没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）
4、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？
体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。
?可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）
?药敏标准的局限性，CLSI制定的药敏折点不能全面考虑到药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。
?体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。
?药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药
?药物剂型及生物利用度（纯品、商品）
5、药敏试验报告中S、I、R指的是什么？
?S（susceptible），是指细菌对抗菌药敏感，使用常规剂量时的平均血药浓度超过MIC（最小抑菌浓度）5倍以上，用常规剂量通常有效；I（intermediate）是指细菌对抗菌药中度敏感，常规剂量时平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对体内药物浓缩部位的感染可能有效；R（resistance）是指细菌对某种抗菌药耐药，药物对细菌的MIC高于应用常规剂量时的血浓度，应用
常规剂量治疗通常无效。
6、为什么今天的培养结果与前天的不一样？
?取材是否规范。
?痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。
7、明显稀便，培养结果为何正常？
?大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定血清。
?怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。
?可能病毒感染(轮状病毒)。
8、涂片镜检结果与培养结果不吻合？
?涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。
?一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。
并非所有阳性培养都是真正的病原菌，原因可能有：
1、所报告细菌为污染菌，细菌培养结果的临床意义大小与所取标本有
关，如为关节液、胸腔积液等无菌标本则临床意义较大，某些标本易
受污染如痰标本易于受咽喉部携带菌的污染，尿培养易受下尿道、尿
道口寄居菌污染。
2、可能为应用抗菌药后的菌群交替，特别是原为复数菌感染时，针对优
势菌治疗一段时间后可能非优势上升为优势菌，广谱抗菌药治疗后可
能出现真菌感染，故使用抗菌药时间较长的感染，疗程中需复查细菌
培养。
影响临床疗效的因素很多，据报道药敏试验结果与临床疗效的符合率
约为70%，因此细菌培养及药敏试验报告只能作为临床用药的参考，
应根据患者用药后的治疗反应和临床病情调整用药。
9、是否所有阳性培养均有临床意义？
10、取的明显就是伤口分泌物或穿刺的脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？
与临床沟通的常见问题
?伤口分泌物和脓液都是由坏死的白细胞和溶解的细菌及组织碎片和组织液组成。采集标本应尽量靠近或采取新鲜组织，取材不当易造成假阴性。
?可能为苛养菌或缓慢生长菌,培养基、培养环境等因素造成假阴性。
?脓液中多是厌氧菌生长，常规有氧条件培养细菌不会生长。
?患者体内残余抗生素抑制了细菌的生长。
?脓肿还有可能是病毒、肿瘤、寄生虫等引起的无菌性坏死或自身免疫原因
引起的坏死。
基于上述情况，建议培养时同时采集标本涂片检查做对照。涂片有菌而培养无菌怀疑厌氧菌感染，涂片全为脓细胞而无细菌、培养也无菌，取材可能不到位。
曾经在一次会议上有一位临床的主任在讨论送检率低的原因时对我说，“如果你们细菌培养真是一把利刃，我们何乐而不用呢”。她所指出的问题，就是我们报告的阳性率较低。
?我当时就给她指出，阳性率低并不是检验科单方面的原因造成的，大夫申请是否符合送检指征，标本采集是否规范，送检是否及时都不是我们能左右的，就比如血培养的送检，咱们也进行过培训，至少同时送检2-3套血标本，三套血培养的阳性检出率要比一套高30%。
?别说我们微生物检验的这把刀现在还并不锋利，就是再锋利的刀如果使用不当也发挥不了它的作用。
?我们检验科所需要做的就是如何将微生物检验打造成一把杀菌利刃；
?临床医护人员所需掌握的就是如何正确使用这把利刃，发挥其最大作用。
既要有屠龙利刃，又要有纯熟刀法！
加深理解相互沟通
检验与临床合力打造患者康复平台
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