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咳嗽与咯痰
1.咳嗽的病因
2.咳嗽与咯痰的问诊
病因
一、呼吸系统疾病
感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB
肿瘤
支气管哮喘
其他：异物吸入
二、胸膜疾病
胸膜炎、气胸
三、心血管疾病
肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰
肺栓塞
四、中枢神经系统疾病
脑炎、脑膜炎
五、其他
习惯性咳嗽、癔症、药物因素
问诊要点
1.咳嗽的性质
(1)干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期。
(2)湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张。
2.咳嗽的时间与节律
(1)短期骤起咳嗽：
刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症、气管或分叉受压
(2)长期慢性咳嗽：慢支、支气管扩张
(3)发作性咳嗽：百日咳、肿瘤、变异性哮喘
3.咳嗽的时间、季节：
(1)清晨咳嗽：慢支、支气管扩张、肺脓肿
(2)夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核
4.与体位的关系
支气管扩张、肺脓肿
变换体位时咳嗽加剧
5.咳嗽的音色：
(1)嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹。
(2)鸡鸣样：连续发性剧咳伴有高调吸气回声。百日咳、会厌、喉部病变、气管受压。
(3)金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌
(4)微弱或无声：极度衰竭、声带麻痹
1.痰的性状
一、浆液性痰
二、粘液性痰
三、粘液脓性痰
四、脓性痰
五、血性痰
2.痰量
量少：急性气道炎症
量多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘
静置后可出现分层：
上层：泡沫
中层：浆液或浆液脓性
底层：坏死组织碎屑
4.痰的气味
(1)一般的痰无臭味
(2)厌氧菌感染有恶臭
咯血
1.咯血的病因
2.咯血的问诊要点
3.咯血与呕血的鉴别
定义
咯血
是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者
咯血与其它部位出血的鉴别
口腔与鼻咽部
呕血
二、病因
支气管疾病：支气管扩张症
支气管肺癌
肺部疾病：
肺结核
肺炎
心血管疾病：
二尖瓣狭窄
血液病：
血小板减少性紫癜
白血病
血友病
再生障碍性贫血
咯血量的估计
小量咯血：每日咯血量在ml以内
中量咯血：每日咯血量在～ml
大量咯血：ml为大咯血
咯血的颜色
鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿
暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞
铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎
砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎
粉红色泡沫样血痰：左心衰竭
脓血痰：金黄色葡萄球菌
腹痛
要点：
1.腹痛的病因
2.腹痛的问诊要点
概念与发病机制
1.概念
腹痛多数是由腹腔脏器的器质性病变或功能性障碍所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。
2.发病机制
腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。
*按起病急缓分为急性和慢性腹痛
*按性质分为器质性和功能性腹痛
*按治疗方案分为内科性和外科性急腹症
*按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛
病因：
腹部疾病
1.腹壁疾病：
带状疱疹，腹壁挫伤等
注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。
2.腹腔内脏器疾病：
炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。
梗阻性：
肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。
扭转或破裂：
肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等
血管阻塞：
门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。
3.胸腔内脏器病变致牵涉痛：
肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞
3.全身性疾病：
腹型过敏性紫癜
急性铅中毒
糖尿病酮症酸中毒
补充内容
内脏性腹痛
躯体性腹痛
牵涉痛
1.内脏性腹痛
特点
①部位不确切;
②疼痛感觉模糊(痉挛，不适，钝痛，灼痛);
③常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状
发病机制
2.躯体性腹痛
特点
*起病急，程度重，持续剧烈痛;
*定位明确;
*随体位、咳嗽变化加重;
*腹膜刺激征阳性。
3.牵涉痛
特点
定位明确
疼痛剧烈
有压痛，肌紧张及感觉过敏等。
牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，如：胆襄疾病：右肩痛;心绞痛：左上肢内侧痛;消化性溃疡穿孔、胰腺炎向腰背部发射;输尿管绞痛向下腹、大腿内侧发射。
1.常见内脏疾病牵涉痛的部位
患病器官
心
胃、胰
肝、胆
阑尾
体表疼痛部位
心前区左臂尺侧
左上腹肩胛间区
右肩胛
上腹部或脐区
2.腹痛部位
疼痛部位
常见疾病
中上腹部
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎
右上腹部
肝脓肿、胆石症、胆囊炎
右下腹部
急性阑尾炎
左下腹部或下腹部
结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂
脐部或脐周
小肠疾病
全腹痛
空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎
弥漫性或不定位性疼痛
结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病
牵涉性腹痛
肺炎、心肌梗死
腹痛
3.腹痛的性质与程度
腹痛性质和程度
可能的诊断
慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；
消化性溃疡
胀痛，于呕吐后减轻或缓解
并发幽门梗阻
绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安
胆石症、泌尿道结石及肠梗阻
腹痛性质和程度
可能的诊断
剑突下钻顶样痛
胆道蛔虫梗阻
持续性胀痛
慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）
隐痛或绞痛
肠寄生虫病
剧烈绞痛或持续性疼痛
肝、脾破裂，异位妊娠破裂
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹
急性弥漫性腹膜炎
4.诱发、加重或缓解腹痛的因素
(1)胆囊炎或胆石症发作前进食油腻食物史。
(2)急性胰腺炎发作前暴饮暴食、酗酒史。
(3)服碱性药缓解者十二指肠溃疡。
(4)肠炎引起的腹痛排便后减轻，肠梗阻腹痛呕吐或排气后缓解。
5.腹痛的伴随症状
1.伴寒战、高热
急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿
2.伴黄疸
肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等
3.伴血尿
泌尿系统疾病（如尿路结石）
4.伴休克
急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢
5.伴呕吐、腹胀、停止排便排气
胃肠梗阻
6.伴腹泻
肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。
7.伴反酸、嗳气
为慢性胃炎或消化性溃疡。
8.伴血便
●急性者：急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜；●慢性者：慢性菌痢、肠结核、结肠癌；●柏油样便上消化道病变；●鲜血便下消化道病变。
呕吐伴上腹节律性、周期性痛可见于
A.急性胃炎
B.慢性胃炎
C.消化性溃疡
D.胃癌
E.胃泌素瘤
C
右上腹痛并黄疸及肝大可见于
A.肝硬化
B.肝炎
C.脂肪肝
D.肝癌
E.血吸虫肝
D
胸痛
概述
一、胸痛是胸部疾病的常见症状之一，主要由胸壁、胸膜、肺、心血管和纵隔等病变引起。
二、胸痛的剧烈程度与病情轻重不一定完全一致。
胸痛的病因：
1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎等。
2.循环系统疾病：心绞痛、急性心梗、急性心包炎等。
3.呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺癌等。
4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。
5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等。
胸痛的临床表现
1.发病年龄:青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等;老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等。
2.胸痛部位:胸壁胸廓、肋骨、胸内脏器、神经病变等疼痛的部位不同。
3.胸痛性质:肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛;食管炎多呈烧灼感;心绞痛呈压榨性伴窒息感;心梗更剧烈而持久伴濒死感等。
4.影响胸痛因素：劳累、精神紧张、咳嗽、深呼吸、药物等。
胸痛的性质
性质
带状疱疹
阵发性的灼痛或刺痛
肌痛
酸痛
骨痛
刺痛
食管炎
灼痛或灼热感
心绞痛
压榨样痛，可伴有窒息感
心肌梗死
疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
干性胸膜炎
尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失
肺梗死
突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀
胸痛持续时间
(1)平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛阵发性;
(2)心绞痛发作时间短暂;
(3)心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。
胸痛的诱因与缓解因素
(1)心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。
(2)心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。
(3)反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。
头痛
要点：
1.头痛的病因
2.头痛的问诊要点
概念
头痛
额、顶、颞、枕部
头痛原因
颅脑病变
颅外病变
全身病变
颅内病变
感染：脑膜炎，脑炎，脑脓肿等
颅内压增高：占位病变(肿瘤，积水，寄生虫)
外伤：
肌源性头痛：原发性肌收缩性头痛(紧张性头痛)
颅外病变：眼，鼻，牙
全身性疾病
精神性头痛：癔症性头痛、妄想等精神性头痛、抑郁性头痛。
临床特点：
发病情况：
头痛部位
头痛的程度与性质
出现的时间和持续时间
加重和缓解因素
问诊要点
问诊项目
内容
头痛的可能类型或原因
起病年龄
青春期或青年
偏头痛，紧张性头痛
老年
高血压性头痛，颞动脉炎
头痛出现时间
早晨
脑肿瘤，副鼻窦炎
午后
紧张性头痛
晚上，入睡后
丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾病
头痛发作频度
发作性
偏头痛
持续性
紧张性头痛，脑肿瘤
连日发作
丛集性头痛
头痛持续时间
数秒至数分
颅，颈神经痛
2～3小时或1～2天
偏头痛，紧张性头痛
数天
低颅压头痛，耳，鼻性头痛
持续进行性
脑肿瘤
卒中样发作，持续剧痛
SAH，硬膜下血肿
头痛部位
全头痛
脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛
一侧头痛
偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻性头痛
前头痛
丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支痛
后部头痛
SAH，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿瘤，颈性头痛
部位不定
精神性（心因性）头痛
SAH蛛网膜下腔出血
问诊项目
内容
头痛的可能类型或原因
头痛性质
搏动样
偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛
头部发紧似钳夹
紧张性头痛
电击样
颅，颈神经痛
刀割，钻痛样
SAH，硬膜下血肿
头痛诱发及加重因素
用力，咳嗽，喷嚏
颅内压增高性头痛
与体位关系
血管扩张性头痛，卧位常加重
低颅压头痛，卧位减轻或消失
第三脑室肿瘤，因体位改变加重或减轻
用眼
眼性头痛
精神紧张
紧张性头痛
头痛合并症状
呕吐
偏头痛，颅内压增高头痛
焦虑，失眠
紧张性头痛，神经功能性头痛
眩晕
小脑肿瘤，椎基动脉供血不足
神经系统局灶性体征
脑肿瘤，硬膜下血肿，颅内动脉瘤等颅内器质性疾病
发热
要点：
1.发热的病因
2.发热的临床表现
3.发热的问诊要点
一、病因和发病机制
1.感染性发热
各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等
2.非感染性发热
无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等
抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病
内分泌代谢障碍：如甲亢
体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等
自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。
二、发热的分度
低热37.3～38℃
中等度热38.1～39℃
高热39.1～41℃
超高热41℃以上
三、热型及临床意义
1.稽留热
39～40℃
24小时内波动范围不超过1℃
常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。
2.驰张热
39℃
波动范围2℃
常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。(败/湿/结/脓)拜师结盟。
3.间歇热
体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平;无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。
见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
4.波状热
体温渐升至39℃或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
常见于布氏杆菌病。
5.回归热
体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。
见于回归热、霍奇金病等回家挥霍
6.不规则热
发热的体温曲线无一定规律。
常见于结核病、风湿热等。
体温曲线
常见疾病
1.稽留热
＞39℃，波动：1℃
肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。
2.弛张热
＞39℃，波动：2℃
（败/湿/结/脓）拜师结盟
3.间歇热
高热期（h）与无热期（d）交替
疟疾、急性肾盂肾炎
4.回归热
骤升骤降，规律交替，各持续几天
回归热、霍奇金病
5.波状热
渐高渐降
布氏杆菌病
6.不规则热
无一定规律
结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎
发热的问诊要点
1.病史
2.临床特点
3.伴随症状
引起发热的病因甚多，临床上最为常见的疾病是
A.感染性发热疾病
B.皮肤散热减少性疾病
C.体温调节中枢功能失常性疾病
D.心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死
E.组织坏死与细胞破坏性疾病
A
下列不属于感染性发热的是
A.大叶性肺炎
B.肺脓肿
C.中暑
D.伤寒
E.流行性脑脊膜炎
C
A.稽留热
B.弛张热
C.间歇热
D.波状热
E.不规则热
1.大叶性肺炎
A
2.支气管肺炎
E
3.布鲁菌病
D
4.败血症
B
一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是
A.稽留热
B.波浪热
C.间歇热
D.回归热
E.弛张热
E
症状
是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。
体征是指医师或其他人客观检查到的改变。
1.发热
2.头痛
3.胸痛
4.腹痛
5.咳嗽、咳痰
6.咯血
7.呼吸困难
8.水肿
9.皮肤黏膜出血
10.恶心、呕吐
11.呕血、便血
12.黄疸
13.意识障碍
14.抽搐
例题：
1、发热最常见的原因是()
A、无菌性坏死物质吸收
B、变态反应
C、病原体感染
D、体温调节中枢功能失调
2、吸收热见于()
A、风湿热
B、败血症
C、细菌感染
D、大面积烧伤
3、稽留热见于()
A、风湿热
B、败血症
C、肺炎球菌性肺炎
D、疟疾
4、弛张热见于()
A、伤寒
B、败血症
C、肺炎球菌性肺炎
D、疟疾
参考答案
CDCB
鼻窦
(1)额窦 眼眶上缘内侧
(2)筛窦 鼻根部与眼内眦之间
(3)上颌窦 左、右颧部
①草莓舌：发红如草莓，猩红热或长期发热
②牛肉舌：舌面绛红，糙皮病(烟酸缺乏)。
③镜面舌：恶性贫血(内因子缺乏)、
缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。
④运动异常：
舌体不自主偏斜见于舌下神经麻痹;
舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。
眼球
(1)眼球突出
双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症;
单侧眼球突出，眶内占位性病变
(2)眼球凹陷
双侧眼球凹陷见于重度脱水
单侧眼球凹陷见于Homer综合征和眶尖骨折。
(3)眼球运动
方法：固定头部，眼动头不动
眼前30-40cm处
顺序：左侧→左上→左下，右侧→右上→右下
眼球运动受动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)和展神经(Ⅵ)支配，()神经麻痹时，引起眼球运动障碍
双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。
眼睑
(1)上睑下垂
双上眼睑下垂：重症肌无力、先天性上眼睑下垂
单侧上眼睑下垂：动眼神经麻痹
(2)眼睑水肿
(3)眼睑闭合不全
双侧眼睑闭合不全
单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。
皮肤检查
要点：
弹性、颜色、湿度检查
皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、皮下结节检查
水肿、皮下气肿和毛发检查
颜色
苍白：见于贫血、末梢毛细血管痉挛(寒冷、惊恐、雷诺病等)或充盈不足(休克、主狭、血栓闭塞性脉管炎等)
发红：暂时性见于毛细血管扩张充血、血流加速(饮酒、高热等);持久性见于柯欣综合症(Cushing)即真性红细胞增多症
色素沉着：局部性见于正常人体外露部分，妊娠妇女及老年斑;全身性见于阿狄森病(Addison)及肝硬化等
色素脱失：酪氨酸酶合成障碍，酪氨酸不能转化为多巴，致黑色素合成减少;常见有白癜、白斑和白化病
湿度与出汗
病理状态下出汗增多见于风湿病、结核、甲亢，皮肤湿冷见于休克;少汗或无汗见于脱水、甲退、维生素A缺乏、硬皮病等
弹性
皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关
皮疹
压之是否退色，注意初现部位、出诊顺序、分布情况、形态大小、颜色、小腿时间及有无脱屑等
斑疹
皮肤颜色发红，形态不一，一般不高出皮肤，见于斑疹伤寒、丹毒等
丘疹
为局限、充实的浅表损害，皮疹呈点状，高出皮肤，见于麻疹、湿疹等
斑丘疹
丘疹周围有皮肤发红，见于药物疹、风疹、猩红热等
玫瑰疹
鲜红色圆形红斑，压之退色，松开时又复现，由病灶周围的血管扩张所形成，见于伤寒和副伤寒等
荨麻疹
苍白或红色高出皮肤的局限性水肿，大小不等、形态各异，奇痒
脱屑
出血
压之不退色，直径2mm，为出血点;3-5mm之间，称紫癜;5mm为瘀斑;片状出血伴隆起为血肿。常见于血液系统疾病
蜘蛛痣与肝掌
雌激素导致毛细血
管扩张所致，见于
肝硬化和慢性肝炎
水肿
皮下结节
毛发
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