痤疮的发病过程以及不同阶段的临床表现和治
大家对痤疮都不陌生，今天我们就痤疮的发病过程以及不同阶段的临床表现和治疗方案进行逐一的讲解：
1、发病的原因
有资料显示痤疮的发病率在青中年当中，占到70%到87%，痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。痤疮对人的影响可能是一过性的也可能会很长。统计学资料显示，比较长的病程可以长达三十年，因此痤疮对于青少年的心理和社交影响，已经远远超过了哮喘和癫痫。从图中大家可以看到一部分的痤疮，尤其是中重度的痤疮，具有损容性，会形成永久性的疤痕，因此对人的心理和外貌的影响是很大的。
痤疮的病理发展过程，主要从最初的微粉刺到粉刺，最后可以发展到结节和囊肿。早期的微粉刺会表现为毛囊漏斗部的过度角化，毛囊开口部位角质层的粘连，脱落的障碍，另外加上青春期皮脂腺的过度分泌，会在皮肤上形成微粉刺。微粉刺如果不能得到及时的缓解，其中脱落的角质和皮脂腺就会进一步聚集，最后导致粉刺的形成。
粉刺形成的过程当中，由于毛囊皮脂腺单位的扩张，以及痤疮丙酸杆菌的增殖，引起毛囊周围的炎症，在临床上会出现炎性丘疹和脓疱。毛囊壁受到炎症的作用后，会发生破溃，会形成进一步结节的增大，因此在临床上会看到脓肿和结节的形成
目前公认的痤疮的发病原因主要有以下四类：
第一：皮脂的过度分泌。主要是受激素的影响，青春期皮脂腺肥大增生导致皮脂腺过度分泌。
第二：毛囊皮脂腺导管开口的异常角化，使毛囊皮脂腺不够通畅，因此导致皮脂不能从皮脂腺，通过毛囊开口，均匀地排出到皮肤表面。
第三：在此基础上，由于毛囊皮脂腺中厌氧的环境，引起痤疮丙酸杆菌的过度增殖，以及表皮葡萄球菌，糠皮马拉色菌的繁殖，引起继发的一系列的炎症反应。
第四：局部的，无论是皮脂腺的皮脂还是痤疮丙酸杆菌分泌代谢的产物，以及其他细菌的繁殖，都能够引起局部的炎症反应，以及宿主针对这些炎症产生的一系列免疫反应。
痤疮病因
一、基因的因素
目前研究认为，痤疮的发病是一个多因素影响之下共同作用的结果，其中基因的因素占有一个非常重要的作用。
基因的水平决定了体内性激素的水平，以及Toll样受体的表达，这个表达关乎微生物与宿主之间发生的免疫反应，所以基因是整个发病的基础。
二、激素水平
在痤疮的患者当中，我们发现，雄激素的合成和皮肤当中雄激素的受体表达都是异常的，女性常常会伴有高雄激素水平。尽管往往在进行激素测定的时候会发现雄激素的水平并没有超过上限，但是临床资料会显示，整个机体处于高雄激素水平的状态。这种人群在临床上的一个直接证据就是，女性常常会在青春期时发病，另外在月经期或高雄激素水平状态时加重。
有一部分患者会伴有内分泌的异常，包括多囊卵巢综合症，晚发性肾上腺的增生，以及男性化肿瘤（包括肾上腺和来自卵巢方面的肿瘤）。这样的临床证据主要来源于女性的男性化表现，还有这一部分人会伴有月经的紊乱。
除了血中游离性的雄激素水平增高以外，皮脂腺基底层和毛囊外根鞘角质形成细胞当中也有雄激素受体。功能性的雄激素受体，会在皮脂腺当中合成皮脂，这部分人如果是患有痤疮的患者，会有毛囊皮脂腺当中雄激素受体表达的异常，常常伴有高睾酮血症。发生的原因在于，游离的睾酮水平与受体之间的亲和力不足，受体的数量不足，以及受体波动和代谢的活动度有限，从而导致整个血中游离的和毛囊皮脂腺当中的雄激素水平异常。但是，实验室检查会发现，尽管与正常相比睾酮的水平略有增高，但是血中睾酮的水平并不会超出正常的范围。
除此之外，激素水平的异常会表现为雌激素合成和代谢的异常。睾酮是雌激素的激素源，它的诸多作用都是由于在外周血中通过芳香酶转化为雌激素而被加强。
所以雌雄激素水平的平衡，对痤疮影响比较大。中到重度的痤疮，雌激素水平常常是偏低的。所以临床上常常会有患者问我们，说检查的内分泌性激素水平都是正常的，为什么还不停的发痤疮，其原因就在于此。单个患者的雌激素或者是雄激素水平，尤其是血中游离的雌雄激素水平都不会超过正常值，但是雌激素与雄激素水平之间的平衡的不稳定，会导致痤疮的发生。
雌激素在当中的作用主要有3点：第一个是可以在皮脂腺中直接截抗雄激素，第二个是可以通过促性腺激素释放的负反馈环路来抑制性腺产生雄激素，第三个就是抗炎作用。由此我们知道，在临床上，有些中重度的患者，尤其是痤疮综合症的患者，会用到这种性激素的疗法（就是雌激素与孕激素为主要复合配方的激素类药物），是有一定的病理和生理基础的。
激素的作用还表现为孕激素的异常。
第一、孕激素的过度分泌会加重皮脂的分泌。
第二、可以促进角质形成细胞的增殖，从而引起毛囊皮脂腺开口处角质的过度角化。
第三、可以刺激单核细胞产生前炎症细胞因子，导致白介素六的增加，从而引起痤疮皮疹在黄体期有一个明显的加重，这些可以通过询问病史得到证实。
激素的影响还有一个是胰岛素的水平，这个在既往常常会被我们忽略。其实胰岛素的敏感度水平与游离的雄激素的水平是密切相关的，控制血糖，降低因胰岛素的水平，可以减少皮脂的分泌和角质形成细胞的分化。所以这一点在临床上也提示我们，一定要叮嘱患者在进食饮食管理的时候，要注意少糖，这个是非常重要的。
三、微生物的定植
其中，起最主要作用的就是痤疮丙酸杆菌。痤疮丙酸杆菌在整个痤疮的发病过程当中，本身就是一个抗原，会在局部引起一个免疫反应。
以往的观点认为，毛囊皮脂腺中的痤疮丙酸杆菌是炎症发生的主要原因，而炎症仅仅是发于痤疮的中早期。但是最新的观点，从痤疮发病的病理机制，认为炎症事件的发生其实在整个皮肤的过度角化之前就开始了。有文献报导，炎症发生于痤疮的早期和晚期，甚至是在微粉刺的时候，炎症事件就已经发生。因此在临床上，当患者开始出现微粉刺或者是白头、黑头粉刺的时候，尽管是非炎性的皮损，但它的局部组织已经开始有炎症的过程了。
目前的最新观点认为，痤疮性的肤质在受到雄激素，脂肪酸还有饮食等因素的作用之下，会形成粉刺。在粉刺的基础上，免疫细胞和促炎性细胞因子也会相应的释放，进一步炎症会加重，加速皮损形成红斑性的丘疹，脓疱。在这种基础上，微生物会大量的繁殖，又加重了炎症的进程。炎症期以后，痤疮通过治疗，从活动期进入缓解期，会进入一个慢性的炎症阶段。在这个阶段当中，如果炎症很重，会持续性地形成结节和瘢痕。因此目前普遍认为，无论是在痤疮的早期还是晚期，炎症的发生是存在于痤疮的各个阶段。
2、痤疮的分类
这张图清晰展示了痤疮从开始阶段的微粉刺，粉刺，炎性丘疹，脓疱，到囊肿、结节，最终到疤痕的整个过程。面对着如此众多的痤疮皮损表现，临床上我们究竟应该如何进行治疗呢？
3、痤疮的管理和治疗
任何疾病的治疗过程当中，健康护理宣教是非常重要的。规律的生活作息，避免熬夜能够很有效地避免睾酮血症情况的发生，另外饮食上要注意低脂、低糖、少奶的饮食，这也是非常重要的。
其次，从医学的角度，我们会讲到关于药物的治疗，光电的治疗。
I级痤疮的治疗策略及方法
对于只有以粉刺为主的痤疮，我们称之为I级痤疮，它的治疗目的主要是：
一：降低角质层细胞的粘黏性，
二：促进老化角质层细胞的脱落，
三：纠正毛囊导管口的异常角化。
这个阶段我们主要的治疗策略是外用治疗为主，第二个是可以采用化学剥脱术。
化学剥脱术
化学剥脱术按照剥脱深度可以分为浅层剥脱、中层剥脱和深层剥脱。
目前临床上使用的维甲酸，果酸，水杨酸，Jessner溶液，以及20%的三氯醋酸等属于浅层剥脱剂，对于我们治疗I级痤疮是很有用的。
化学剥脱术治疗痤疮的作用机制在于：第一、可以降低角质形成细胞的黏连性；第二，可以促进老化角质层细胞的脱落，第三，纠正毛囊导管口的角化异常，第四，激活角质层细胞的新陈代谢，促进黑素颗粒的排出，减轻色沉。
就是ɑ羟基酸，自然界当中存在的，主要来源于各种水果、酸奶和果酒，不同浓度的果酸具有不同的治疗作用。果酸可以分为30多种，包括有甘醇酸，乳酸，苹果酸，酒石酸、柠檬酸等等。目前临床上使用最多的还是甘醇酸，主要是它的分子量小，皮肤的亲和力高，容易渗透皮肤产生作用，在果酸换肤治疗过程当中是最常用的一类果酸。
果酸的优点在于物美价廉，便捷、有效，创伤比较小，副作用少，不影响工作。而且果酸的适应性比较广，可以用于痤疮、角化性疾病、光老化的疾病、皮肤粗糙等等。
另一类化学剥脱剂是，又称作邻羟基苯甲酸，它是一种白色结晶体或者是粉状物，广泛存在于的自然界的柳树皮当中，是一种植物的消炎药。
水杨酸在皮肤当中具有广谱的抗菌作用，另外还有抗炎的作用。水杨酸的局部抗炎作用相当于保泰松或者消炎痛的63%—66%，阿司匹林的77%，氢化可的松的82%左右，由此可见它的抗炎性效果还是比较强的。
另外水杨酸具有“双向”的角质调理作用，具有抗角化过度和抗角化不全的作用，能够使角化的过程正常化。
水杨酸还能协同药物吸收、止痒、收敛和吸光的作用。
水杨酸是一个脂溶性的药物，因此它不溶于水，所以需要酒精或者氢氧化钠将其溶解以后，再配成溶液。但现在，超分子的化学技术将水杨酸的结构进行改动，使“超分子水杨酸”可以溶解于水中，所以大大降低了它的刺激性。而且超分子水杨酸用于剥脱的溶解粉刺的治疗，它是可控的，不需要中和。
另外水杨酸和果酸相比它是脂溶性的，不像果酸是水溶性的，所以水杨酸更容易深入毛孔和毛囊皮脂腺当中，对毛囊皮脂腺的抑菌、抗炎的效果会更好。
II、III级痤疮的治疗策略及方法
II、III级痤疮主要是以炎性的丘疹、脓疱为主要表现，我们治疗的主要目标：
1、消除炎症反应，
2、清除毛囊皮脂腺里的病原菌，
3、促进组织的修复，减少疤痕的形成。
这类痤疮的治疗需要口服和外用药物的治疗；也可以用到化学剥脱术，尤其是超分子水杨酸的抑菌消炎的效果很好；轻度的比如II级的痤疮，可以用到红蓝光的治疗；III级痤疮或是囊肿结节为主的中重度痤疮，我们还可以用到光动力来治疗。
口服和外用药物
口服和外用药物的治疗，包括了盐酸多西环素，盐酸汨罗环素，红霉素族类的抗生素。
外用的药物包络维甲酸，过氧化苯甲酰，甲硝唑，夫西地酸等等抗生素类和抗炎类的药类的软膏。
红蓝光
红蓝光，医院里用的都比较普遍。
蓝光波长主要在nm左右，它可以和痤疮丙酸杆菌里产生的粪卟啉相互作用，形成比较微弱的光化学反应，从而杀灭痤疮丙酸杆菌。
红光主要在—nm之间。它主要具有抗炎，促进修复的作用，高能的红光还可以抑制疤痕的形成。
光动力治疗主要是利用无害的光敏剂，通过将一定波长的光或是激光激发以后，它们从基态变成激发态，与周围的氧相结合，从而形成单态氧或者活性氧族的分子。形成的ROS可以杀灭痤疮丙酸杆菌、细菌、真菌，可以改善毛囊口的过度角化，还可以一过性的破坏皮脂腺，从而改变局部的免疫反应。
IV级痤疮的治疗策略及方法
IV级痤疮主要是以囊肿、结节为主的一类痤疮，我们的目标主要是消除炎症反应，减少炎症痤疮的不良效应，促进组织的的修复。
这类痤疮除了口服和外用药物的基本治疗之外，光动力治疗在中重度痤疮的治疗中非常有必要，另外就是我们的光电治疗。
总结来讲，我们的痤疮治疗的选择原则，主要是依据优势皮损以及皮损的分布来进行优化的选择。
比如，活动性的痤疮如果以粉刺为主，我们可以选择化学剥脱术。
如果是以丘疹、脓疱和面部的炎症皮损为主，我们可以选择、、nm这一类波长的激光或者是光动力治疗。另外，脉冲强光治疗在这方面也是非常有用的。
对于结节、囊肿型的痤疮，我们可以选择光动力治疗，可以迅速有效的控制炎症。
3、痤疮的管理和治疗
痤疮疤痕的治疗策略和方法
当活动性痤疮得到了有效的控制后，我们会将注意更多地放在痤疮疤痕的治疗上。
痤疮疤痕的形成与痤疮的炎症程度是密切相关的，重度以及极重度的痤疮发生痤疮疤痕的频率比较高。另外炎症的程度以及持续的时间也会直接影响到疤痕的形成。还有就是首次有效治疗的时间过晚，也会导致痤疮疤痕的形成。如果患者有家族史，那也容易罹患重度的痤疮。另外如果痤疮皮损的部位在面部，相比于胸部和背部，面部更容易发生萎缩性疤痕，背部和胸部则更容易形成增生性疤痕甚至是疤痕疙瘩。
前面我们已经讲过痤疮发病的整个生理过程，炎症是主要的过程。疤痕形成的过程当中，炎症也是非常重要的一个因素。
当一个青春期患者在痤疮出现的初始两个月之内，闭合粉刺86%可以自行缓解为正常的皮肤，但仍有0.4%的人会形成持续性的凹陷性的，虫噬状的疤痕。
炎性丘疹的患者，有一半可以转化为正常的皮肤，40%左右会转化为炎症化的皮损，另外4%患者的炎性丘疹会进一步发展成为脓疱。
两个月以后，70%的丘疹会转化为炎症后皮损，炎症后的皮损中，有82%会演化为永久的痤疮疤痕。
由此可见，活动性痤疮经过积极处理以后，面部如果还遗留有炎性红斑，这个时候我们任需积极处理。因为如果让患者自行回家等待炎症消退，很有可能会形成永久性的疤痕。但是如果在这个阶段进行积极有效的干预，就能扭转疤痕形成的过程。
目前的研究显示，痤疮后疤痕的形成98%来自于丘疹和炎性后的皮损。这就提示了我们，预防痤疮疤痕，中早期治疗痤疮的原发性皮损是非常重要的。
所以我们针对皮肤疤痕的治疗目标主要是修复受损的皮肤外观，减少因疾病引起的永久性的损害。
因此对于急性炎症期过后的痤疮，我们的治疗策略：
一是针对痤疮后的红斑，可以采用IPL或DPL来治疗，或者、nm的脉冲染料激光来治疗，目的就是为了消除炎症的反应。
对于已经形成的痤疮疤痕，可以选择点阵激光、点阵射频或是等离子体等等来进行疤痕的处理。
强脉冲光精准光
在临床上运用的都非常广泛，它的波长是-nm，适受的脉冲强光的波长往往是-nm，它的波长涵盖了血红蛋白的吸收峰，因此可以用于炎症后、炎症下方的血管或红色皮损的处理。
精准光是在普通的脉冲强光的基础上将波长进行进一步压缩。让波长集中在-nm之间，或者是-nm之间。
、nm脉冲染料激光
、nm脉冲染料激光，主要是针对炎性红斑后，下方增生的毛细血管进行治疗。它针对血红蛋白的最佳吸收峰进行处理，血红蛋白吸收了激光的能量以后，把激光的能量传递到血管的内皮细胞，从而导致血管的坍塌和陷闭，进而促进局部炎症的消退。
点阵激光
点阵激光主要是以前普通的CO2激光或是饵激光这种剥脱性的激光从大光斑发展到点阵的光斑。点阵激光包括了非气化的激光和气化性的激光。
非气化性的激光就是指非剥脱性的激光，它是指激光的光速仅仅引起一个柱状的热变性区域，并非形成一个真正的孔径，代表性的波长是、、、，这类纳米级的非剥脱性的点阵激光。
气化性的激光又称作剥脱性的点阵激光，激光的光束可以引起柱状的热变性的区域，就是在皮肤组织上，可以形成一个真正的孔径。
经典的波长就是CO2点阵激光，以及点阵饵激光，饵点阵激光。
点阵激光，尤其是剥脱性的点阵激光治疗以后，会在皮肤上面形成一个气化的剥脱层，然后会形成一个凝固层。凝固层会发生凝固的变性，产生组织的坏死。凝固层旁边的最下面会形成一个可逆的非坏死的加热层，这个加热层可以使真皮的温度达到55度到62度左右，能引起胶原的收缩、再生和重塑。利用这个原理来刺激新生胶原的形成，从而实现疤痕的修复。
微等离子体
微等离子体是近期用于治疗疤痕的一项新技术，它是一种在高压状态下形成的高解离状态的气体。在中国的台湾、香港地区被翻译为电浆，大陆把它翻译为离子束。
等离子体的这种现象在自然界当中也是经常会看见，比如雷电。高能雷电会让空气解离，那种情况下产生的气体就叫等离子体。目前临床上使用的离子束，主要是通过离子单级将空气当中的氮气激发为微等离子体，再利用像素的点阵技术把它作用在皮肤上面。
这个离子束产生两个效应：
一个是微等离子体，会产生局部的浅剥脱的效应。离子单级会产生热效应，会刺激胶原的新生。所以用于治疗疤痕的原理，就是它可以导致再上皮化，也就是利用微等离子体的剥脱效应，让表皮进行重新再修复。
第二可以导致胶原的新生和组织的重塑，因此可以引起真皮的自我修复。
射频技术
治疗痤疮疤痕的第三个技术是射频技术，随着技术的更新射频发射原理也在不断的改进。
最初使用单极射频来治疗，单极射频治疗过程中会产生比较剧烈的疼痛，而且治疗过程中要对表皮进行冷却保护，否则容易灼伤表皮。
双级射频比较安全，但是电极之间的相对距离比较近，虽然安全、但是能量较低，射频的能量在皮肤中穿透的深度是有限的，因此它的治疗效果也是有限的。
多极射频的实质还是双极的技术，它不需要皮肤的冷却，但是射频的能量在皮肤中穿透还是有限，因此它的临床治疗效果也是有限的。
近来新兴的射频技术包括，它是由6个发射器同时发射，每个电极都由发射器独立控制，三重加热，所以治疗的整个过程中，射频的能量可以不断产生，不断推进，可以将整个射频的能量推向真皮的深层。这个射频技术从技术上做到了表皮加热比较少，真皮加热相对比较深的效果，能更好地保护表皮，同时又能更好刺激真皮深层胶原纤维的增生。
，也就是黄金微针。市面上的黄金微针总共分为三种：
一种是绝缘的射频微针。射频的能量会集中在针尖上面，针的周围可能会有一些出血点，但是它的热凝固区域面积相对就会少一点。用于疤痕治疗或者抗衰老治疗的话需要比较长的治疗时间，多遍次的治疗。
非绝缘的射频微针，针是半绝缘的状态，能量会集中在刺入皮肤的针的周围，针的周围就会形成热凝固带。相对于绝缘的射频微针而言，非绝缘的射频微针热凝固带的容积更多，刺激胶原蛋白新生的容积就会更多，效果会相对更好。
4、小结
痤疮是一种多因素共同导致的疾病，因此治疗过程当中需要多重手段进行综合治疗，可以采用口服和外用药物治疗以及和光电相结合，是成功治疗痤疮所必须的。
痤疮治疗仍然需要个性化治疗的方式，所谓的个性化就是要根据患者皮损的类型、特点来合理的选择治疗的方式，问诊的过程当中也要详细问询患者的病史，月经史，以及月经前后患者皮损变化的情况，这对于我们合理的选择治疗方式是非常有帮助的。
痤疮病变的整个过程当中，无论是活动性痤疮，还是痤疮疤痕早起形成的过程中，抗炎治疗都是非常重要的。有效的抗炎治疗包括异维a酸、盐酸多西环素、盐酸米诺环素等等这类的药物，对于炎症的改善和纠正都是非常有帮助的。
早期积极干预疤痕形成能够有效提高临床的治愈率，尤其是我们有效的通过各种手段，有效控制了活动性痤疮以后，如果患者仍然有一些红色的痘印或者红斑痤疮，个人建议患者仍然需要治疗，而不是停止治疗。因为有的患者皮损会进一步发展形成萎缩性痤疮疤痕，所以这个阶段还是需要进一步治疗。
无论对于患者还是对于医生来讲，早期积极使用多重手段进行联合治疗，能够大大改善患者的临床症状，明显减轻或者纠正痤疮以后永久性疤痕的发生率。
痤疮疤痕的早期预防包括：早期的治疗；对于一些炎症性的痤疮要积极主动的治疗；当有效地控制住炎症以后，不要太早停药，如果要停止药物的治疗，后续的光电治疗一定要跟上。
比如临床上遇到炎性的痤疮，包括丘疹、脓疱为优势的痤疮皮损，常规会比较喜欢用上盐酸米诺环素或盐酸多西环素，吃上20天到1个月左右。一般来讲，患者炎性皮损会得到一定控制，但是粉刺这些仍然可能还不会完全消除，后续可以加上异维A酸胶囊继续进行治疗。异维A酸常规会让患者服用至少2-3个月，严重的患者，有时候会用半年到一年左右，这是药物治疗的部分。
如果在使用盐酸米诺环素治疗过后，患者面部仍然会遗留有轻度的痤疮红斑，如果痤疮红斑本身是比较平的，还伴有比较多的炎症或者色沉，这种患者留下疤痕的可能性相对来说较小。
如果口服药物之后患者面部大量的炎症性的痤疮红斑，并且这种红斑已经出现了一些轻度的凹陷，就说明它的炎症没有清除干净，这个时候不要停止治疗，可以让患者进一步接受后续的治疗，光电治疗是比较有效的。痤疮的红斑可以用IPL，DPL进行治疗，或者、nm的脉冲染料激光来进行治疗。如果红斑相对来说比较轻微，红斑引起的萎缩性疤痕也比较轻微的情况下，也可以用高能的红光来配合一起使用。
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