长海麻醉ASA知识更新8
常见儿科急症的围术期管理
R.BlaineEasley
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前言
近来关于儿科急症处理的文献均强调，全球的大多数患儿是由全科麻醉科医师实施麻醉的。医院和手术中心，全科麻醉科医师为择期手术患儿提供了安全有效麻醉。但是，在相同情况下，临床病情稳定的儿童可能在麻醉前，麻醉中或麻醉后突发内科或外科急症。虽然该命题的复杂性已经超出了本文能够讨论的范畴，但我们还是涵盖了全科麻醉科医师常见的儿科急症及麻醉管理的最新文献。
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常见儿科急症
婴幼儿和儿童常在医院急诊（ER）。这使得值班麻醉科医师成为急症患者气道管理及开放静脉通路的最佳人选。常见的需要麻醉科医师处理的内科急症包括：休克（脱水或低血容量）及呼吸功能障碍（由肺或中枢神经系统病变所致）；外科急症包括：创伤（例如肱骨髁上骨折）、气道异物、阑尾炎、扁桃体切除术后出血、硬膜下血肿和幽门狭窄（见表1）。许多导致呼吸窘迫和血流动力学不稳定的内科急症，其处理与手术室或麻醉后复苏室（PACU）对患儿出现类似问题的处理类似。这又使得麻醉科医师成为处理该类疾患的最佳人选。
常规术前准备：理想的急诊室、手术室及苏醒室有儿科专用设备及物品提供（如静脉/骨髓输液导管、中心静脉导管、气管导管、喉镜片等等）。大多数儿童出现急症前往往一般情况良好，因此询问病史着重于一些常见问题：1）麻醉相关并发症的既往史及家族史（例如恶性高热）；2）有无麻醉药物使用史（可能提示其他合并症）；3）任何需要就医的基础疾病（包括：哮喘、过敏、先天性心脏病或其他疾病及先天异常）。询问术前禁食的执行情况非常重要，因为大多时候需要麻醉科医师高效的评估并确定麻醉方案。掌握快速序贯插管技术（RSI）是很有必要的。大多临床情况下采用RSI或改良RSI可确保气道安全。
根据年医疗卫生和质控机构的报告，住院患儿（0?17岁，不包括包皮环切和剖宫产）最常见的外科手术为：阑尾切除术（/10万人）、骨折修复（20/10万人）和扁桃体切除术（20/10万人）。鉴于这些紧急情况多发生在社区，执业的麻醉科医师很可能会遇到急症儿科麻醉病例或并发症。本文医院最常见的6种儿科外科急症。
2.1
创伤/长骨骨折（切开复位/内固定）
创伤是儿童（1岁～17岁）死亡的主要原因，几乎占发展中国家儿童死亡的40％。虽然有证据支持儿童创伤在儿科专科创伤中心治疗的转归最好，急性损伤还是医院处理。广为接受的概念是，受伤患儿采用规范的处理方案，例如儿童高级生命支持（PALS）指南和高级创伤生命支持（ATLS）指南强调的处理方法，可以改善儿科急诊医疗团队的沟通和合作。不断进行此类资质培训的认证，可有效帮助医疗工作者及时更新临床实践。不管怎样，儿童创伤处理方法与成人十分类似。儿童创伤处理的重要不同点：a）儿童血压不代表血管内张力，无论受伤严重程度如何，儿童的血压都可能正常或偏高。即使循环血容量缺失高达75％时，患儿也可以收缩外周血管维持灌注，而不出现显著的休克症状。患儿出现休克症状，如外周循环障碍，心动过速和/或意识障碍，则液体复苏可优先于其他处理。如出现延迟毛细血管再充盈（大于3秒）的症状，则休克可能性很高；b）开放输液通路最重要。外周静脉置管是首选，也可考虑采用脚踝处的隐静脉和/或颈外静脉这些常被忽略的潜在置管部位，胫骨骨髓腔内置管是一种非常有效且可靠地开放输液通路的方法，建议优先于中心静脉置管选择。钝性创伤导致的低血容量，需首剂输注20ml/kg的等渗液体（即生理盐水或乳酸林格氏溶液），然后重新评估和根据需要继续补液。有出血的穿透伤，首剂应输注10ml/kg液体，后面根据手术需要追加10ml/kg液体。一般来说，输注40-60ml/kg晶体后应该考虑过渡到血液制品（如失血明显，应尽早）；c）呼吸窘迫可能是多因素，包括休克、焦虑、疼痛和创伤造成的。虽然与成人相比，肋骨骨折和连枷胸在儿童中不太常见，但儿童的血胸和/或气胸的临床症状或体征不明显。另外，儿童呼吸窘迫时常吞咽空气，使胃部胀气，增加呕吐的风险，并进一步降低其功能残气量。功能残气量减少的情况下，使得气管插管前预充氧变得尤为重要；d）小儿呼吸道管理对于不熟悉儿科的麻醉科医师来说颇有挑战。与年长儿童和成年人相比，婴幼儿头部较大，会厌较高。低龄患儿代谢水平高，加之创伤患者常见的低功能残气量，如气道管理不佳会导致患儿氧饱和度迅速下降。在循环、气道和呼吸稳定后，使用AVPU量表（警觉性、呼叫应答、疼痛反应或无反应）评估功能障碍。规范的格拉斯哥昏迷量表（GCS）可用于后续评估。在初步评估期间，应小心注意患儿保暖。适当的疼痛管理在小儿创伤中具有的关键作用已被认同，所以处理受伤患儿的麻醉科医师应当掌握好合理用药及相关镇痛技术的知识。
幸运的是，大多数儿科的创伤并不严重，常常局限于需要急诊治疗的肢端骨折。其中，股骨髁上骨折占所有股骨骨折的12％，常见于1岁～4岁儿童；而前臂远端骨折占需手术骨折的20-30％。所有骨折事件中61％为男童。男女比例在儿童期为2：1，青春期3：1。骨折高发于11岁～14岁的儿童，并多集中于夏季。损伤机制包括车祸、玩耍或运动中摔伤以及受伤。大多数患儿均身体健康，其受伤场所为操场或学校。值得注意的是，他们可能疼痛明显，并需要立即手术。
2.1.1术前准备：
虽然禁食时间很重要，但损伤和止痛药物会减慢胃排空，增加饱胃风险。研究显示骨折患儿禁食8小时后，约半数患儿胃肠减压内容物大于40ml/kg。
2.1.2诱导和麻醉维持：
手术时间取决患肢体血管和神经损伤情况。如无禁忌症，尽可能在患儿创伤后6小时内进行手术。麻醉方案很简单，如果禁食时间少于8h，则采用RSI技术确保气道安全以防“饱胃”的风险；如果禁食时间超过8h，可直接插入喉罩，后续采用全麻结合区域麻醉。全麻与区域阻滞结合，可以减少术中全麻药物用量，提供术后镇痛，但是在确定麻醉方案前需同外科医师协商。
例如，肱骨发生骨折时，骨筋膜室综合征和神经血管损伤的风险较大。该类骨折术后的神经感觉检查尤为重要，而采用神经阻滞麻醉后，该项检查就很难或不可能完成。另一方面，区域麻醉又是有利于术后康复的。区域阻滞麻醉可阻断交感神经兴奋所致血管收缩，有利于肢端的血供；在截肢手术中可以减轻创面疼痛。总之，是否采用区域阻滞技术需和外科医师充分交流，当外科医师表示异议时，最好放弃。
2.1.3术后并发症：
即使区域阻滞麻醉有其益处，患儿仍有发生骨筋膜室综合征的风险，需要外科医疗团队频繁测量骨室内压力。如发生骨筋膜室综合征，即使在神经阻滞的状态下，也会表现出进行性加剧的疼痛。所有儿童在行区域阻滞麻醉时，务必严格遵守麻醉药物剂量指南，避免出现局麻药中毒。保守情况下的最大剂量为：布比卡因2mg/kg～2.5mg/kg或罗哌卡因3mg/kg。实验剂量的局麻药中混合肾上腺素（5μg/ml）有助于判断是否发生血管内注射。虽然在儿童和成人急诊骨折手术中采用区域阻滞麻醉的病例日益增多，但如果麻醉科医师对该项技术不熟悉的话，急诊状态下也不必采用。经典的术后服用阿片类或非甾体类药物足以满足患儿镇痛需求。
2.2
气道异物
气道异物（AFB）是5岁以下儿童疾病和死亡的主要原因，2岁是高发期。虽医院的AFB患儿死亡很少，但是最近的报道提示其住院死亡率达到3.4%。气道吸入异物梗阻的位置有别，异物取出可能是性命攸关的。详细采集病史，可回想起气道异物吸入后出现呛咳，暂时缓解了病情，而表现为迟发的呼吸症状，常为咳嗽或持续气喘、声音嘶哑及非对称性肺部检查。出现喘鸣或者严重缺氧的情况很少。气道症状稳定提示气道异物位置固定，而波动的症状例如间断喘鸣或者气喘则提示可能是移动的异物，此类气道异物可能有致命危险。在AFB所有的症状和体征中，间歇性咳嗽敏感性和特异性最高。
2.2.1术前评估：
耳鼻喉科医师处理前，可先在急诊室行胸片检查。胸片可显示异物（如果异物显影）或者显示由异物引起的肺不张或过度膨胀。总的来说，花生类有机异物在平片上不会显影。询问病史，是否食用有机食物，可能提示气道异物的种类。患儿通常年龄较小，比较烦躁并且难以安抚情绪。术前给药不推荐。在诱导时可以允许父母进入手术间，防止患儿哭闹。
2.2.2诱导和麻醉维持：
文献报道的儿童异物取出的麻醉方法多样。常见的三种方法包括：保留自主呼吸的吸入诱导；保留自主呼吸，使用丙泊酚复合瑞芬太尼的全凭静脉麻醉；或者机械通气/手控高频通气。情况允许，在急诊室就开放静脉通路。一般而言，保持自主呼吸，面罩下七氟烷诱导。在确认呼吸道安全后，最常用的方法是保留自主呼吸，防止异物取出过程中异物的掉落。出现低氧血症原因包括，低龄患儿，植物种子（有机的）类异物，手术时间较长，肺炎和一些保留自主呼吸情况下。多种通气模式，尤其是喷射通气，可能有利于患儿，但是必须要配合外科医师操作，因为大家要共用气道。而全凭静脉麻醉缺点是屏气时间较长，有延长急救时间和喉痉挛等副反应。最后，无论吸入麻醉药还是静脉输入麻醉药都可作为麻醉维持方式。
2.2.3异物取出：
异物取出有几种技术。最常用的技术是使用硬质支气管镜夹钳取异物。其成功率约为95%-98%。近来，纤维支气管镜也被用于AFB取出。它的主要风险在于：取出过程中异物发生脱落，尤其是脱落在主气管内。此时最重要和有效挽救生命的方法是，将异物推至一侧支气管，患儿用另一侧肺通气。患儿氧饱和度下降的非常快，因此这种情况相当危险。防止咳嗽和呛咳很重要，一些麻醉科医师或外科医师会使用1%利多卡因行声带表面麻醉。
术后并发症：术后并发症包括较小异物进入气道远端、肺炎、喉水肿、支气管痉挛、缺氧性心搏骤停、气胸、纵膈气肿、气管和支气管撕裂。在操作前及过程中，和外科医师沟通非常有必要。因为患儿有会厌下水肿危险，因此外科医师可能要求从手术当天开始使用地塞米松（0.5-1.5mg/kg），连续使用3天。如果出现喘鸣或氧饱和度下降等症状，需要延长苏醒室观察时间或住院继续观察都是必要的。儿童气道异物的预后在于麻醉科医师及外科医师的沟通和操作技术。
2.3
急腹症/阑尾切除术
急性阑尾炎是最常见的急腹症，7%可能导致生命危险。虽然阑尾炎的并发症和死亡率很低（＜1%），穿孔的发生率在幼儿（＜4岁）是80%-%，而较大的儿童或成人的发生率为10%-20%。阑尾穿孔和高发病率、高死亡率相关。不同年龄阶段阑尾穿孔机率不同，因为幼儿难以主诉局部症状。幼儿阑尾炎发病时常见症状为烦躁、恶心、呕吐和弥散腹痛。在幼儿阑尾误切的概率是5%-25%，进一步使用影像学方法（如CT和MRI）进行诊断和处理提高了阑尾炎和穿孔阳性检出率。
2.3.1术前准备：
如阑尾穿孔的可能性较低，观察期间可及早使用抗生素和补液治疗。这一处理程序只适用于病情较为稳定患儿，而不适用于病情不稳定的患儿。
2.3.2诱导和麻醉维持：
通常阑尾炎切除术直接使用快速序贯插管（RSI）加全麻。腹腔镜下阑尾切除术变得越来越普及，但是否行传统的开腹切除手术，还是取决于外科医师的经验和判断。近来研究发现腹横筋膜平面阻滞（TAP）可减少即刻的阿片类药物用量，但不改变其使用总量。
2.3.3术后康复：
如行腹腔镜下阑尾切除术，且无穿孔和破裂等并发症，术后患儿可常规拔管，康复，使用痛立克、对乙酰氨基酚和口服阿片类药物镇痛。对于行开放手术或并发穿孔、腹膜炎的患者，则有必要行术后镇痛。值得注意的是，合并穿孔的患儿术中补液应更积极，术后也需要更多补液。
2.4
急腹症/幽门狭窄
幽门狭窄是各种医疗情景下相当常见的急症。活胎发病率1：，好发于头胎男婴。通常情况是，健康婴儿因反复呕吐被送至急诊，伴明显的脱水症状。常表现为低氯、低钾及代谢性碱中毒。但是，也有报道一些婴儿存在高钾血症。
2.4.1术前准备：
婴儿得到充分水化非常关键。这些患儿常有皮肤弹性差和前囟凹陷等明显脱水症状。另外，因为患儿明显呕吐，术前要确保不再有低血糖。考虑到该类手术是限期而非急诊手术，麻醉诱导前必须充分补液。
2.4.2诱导和麻醉维持：
一般来说，婴儿氧饱和度下降很快，因而快速序贯气管插管技术（RSI）前要有充足预氧。使用小剂量镇静药和肌松药即可满足气管插管要求。有研究对琥珀胆碱与非去极化肌松药如罗库溴铵进行了比较，结果显示非去极化肌松药肌力恢复时间稍有延长。和本文有关阑尾切除术的前一章节类似，术后镇痛模式由手术方式决定。如进行腹腔镜手术，必须注意腹部注气压力。因为过高的腹部注气压力可显著降低婴儿的肺部功能残气量并压迫下腔静脉导致静脉回流减少。传统脐下入路开放手术和腹腔镜手术相比，后者恢复快，操作时间短。麻醉维持吸入麻醉或全静脉麻醉（TIVA）均可采用。有研究提示，与吸入麻醉研究相比，应用超短效阿片类药物（如瑞芬太尼）的TIVA，苏醒更快。近来有报道，术后疼痛管理中复合TAPS（腹横肌平面）阻滞，其可明显减少阿片类药物负荷量及有效减少手术需求量。这还有助于进一步减少该类婴儿患者术后呼吸暂停风险和对监护的需求。
2.4.3苏醒和术后护理：
再次强调，为了减少术后呼吸并发症，苏醒和拔管必须在患儿完全清醒下进行。保证静脉通路开放，对于确保婴儿术后短期补充足够的液体和葡萄糖非常重要。这些孩子一般在术后几小时后便可迅速恢复至正常状态。
2.5
扁桃体切除术后出血
扁桃体切除术是最常见的小儿外科手术之一。扁桃体切除术后出血是严重的并发症。出血的原因多样，包括止血不佳，出血体质（包括血管性血友病），感染和异物刺激。扁桃体出血发生在两个时段，早期（术后第一个24小时内）与止血差或凝血问题有关。继发出血在第一周（术后第4天～第7天间），与继发感染相关。大多数（66％）患儿出血部位在扁桃体床，27％出血在鼻咽部，还有7％的出血两者都有。在一项大型回顾性研究中，扁桃体切除术后出血发病率2.15％。因此，扁桃体出血在病房和急诊室均可能出现。大量的扁桃体切除术后出血可突然导致低血容量性休克和气道梗阻，危及患儿生命。病情可能急剧恶化，决定是否急诊手术，须权衡患儿病情稳定程度与手术急迫程度，如存在明显呼吸和血流动力学不稳，可通过积极补充容量和/或输注血液类制品来纠正。
2.5.1术前准备
失血量可能难以计算，因为儿童会咽下大量的出血。应确保静脉通路开放，优先液体复苏。血型交叉匹配应与凝血功能同时送检。做好可能出现困难插管和即刻行手术的仪器设备准备工作。动脉血压和脉压可有效评估循环代偿情况。此外，须注意是否出现皮肤弹性差及体位性低血压，特别是年长患儿，可提示急性低血容量状态。如果情况紧急，需尽快送血配型及交叉配血。如果血容量非常低，可能在麻醉诱导前就需要手术室备血。
术中管理：已有大量关于扁桃体切除术后出血麻醉管理的文献报道。配合RSI的静脉和吸入诱导方法都很常见。一项回顾性研究指出，扁桃体切除术后出血的困难插管率为2.7％。
2.5.2麻醉诱导
患儿可能会烦躁。需再次强调，充分补液及血制品以保持血流动力学稳定。患儿可能吞咽大量血液，因此要提防“饱胃”。将患儿头部偏向一侧，可能有助于避免出血被误吸。常规采用快速诱导插管，常用药物包括丙泊酚或氯胺酮（如果儿童病情不稳定）联合琥珀酰胆碱或高剂量罗库溴铵。估计潜在气道水肿和血凝块时，常采用导丝和较小尺寸的带套囊气管导管。人工气道被固定后，外科医师应做好寻找出血点的准备。如果没有可见的出血点，须进一步检查凝血功能，包括血小板计数和血红蛋白。有可能发现潜在获得性或遗传性凝血功能障碍。考虑到手术操作的性质，通常在拔管前使用2种或更多种止吐药，患者术后易出现呕吐。
2.5.3术后阶段：
考虑到该类手术常从常规门诊操作，演变成为威胁生命的急诊手术，患儿术后至少应观察6个小时，也可考虑留观过夜。
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儿科应急核查
围手术期核查清单的应用大大提高了成人患者医疗的安全性和有效性。最近数据显示，针对儿童的核查清单可改善围手术期预后、深静脉血栓形成，并减少血源性感染。手术开始前的核查工作，可减少手术部位出错的发生率并提高手术室团队合作。最近关于成人患者的研究显示，核查清单可以改善术中的危机管理-如术中心搏骤停。为了提高儿科手术的医疗质量，儿科应急核查清单已被用于临床指南的执行，并协助麻醉科医师在手术室更有效处理儿科急症。儿科手术应急核查表的研究正在模拟培训和实际临床工作中进行，目前可通过此链接获得最新的版本：