喉镜术二

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喉镜检查分为间接喉镜检查，硬性喉镜检查，以及纤维喉镜检查。间接喉镜以及硬性喉镜，会引起咽喉反射，造成恶心、呕吐的感觉，同时由于检查时需要牵拉舌头，造成疼痛，有些人不能耐受。如果不能耐受，可以选择局部表面麻醉后再行检查。纤维喉镜检查之前，需要收敛鼻腔，以及适量的表面麻醉药物，检查相对前两种比较全面，而且清晰。

[摘要]目的评价动态喉镜诊断早期声带癌的真实性，主要指标包括灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率，阳性似然比。同时评价纤维喉镜诊断早期声带癌的真实性。方法采用盲法对照实验，按照统一的诊断标准，由有喉镜检查经验的耳鼻喉临床医生，在不知道病理结果的前提下，对患者动态喉镜和纤维喉镜检查录像进行诊断，诊断结论与活检病理结果相对照。应用临床流行病学诊断试验的公式计算。结果动态喉镜诊断早期声门癌灵敏度（Sen）86.2%，漏诊率13.8%，特异度（Spe）86.8%，误诊率13.2%，正确诊断指数73.0%，阳性似然比6.53。纤维喉镜诊断早期声门癌灵敏度（Sen）76.7%，漏诊率23.3%，特异度（Spe）73.5%，误诊率26.5%，正确诊断指数50.2%，阳性似然比2.89。结论动态喉镜和纤维喉镜诊断早期声门癌有较高的灵敏度和特异度，有利于喉癌的早期发现。

[关键词]早期喉肿瘤；喉镜检查；诊断；动态喉镜；纤维喉镜

动态喉镜用于喉的检查最早由Oertel于年描述[1]，年Kallen解释了频闪光源的光学特征和动态喉镜的原理[2]。年，VonLeden提出电子动态喉镜可以作为声带疾病的很有潜力的诊断手段[3]。医院在年引进第一台动态喉镜并在临床应用。年，我院购进处于国内领先水平的动态喉镜及计算机图文处理系统，提高了喉部疾病的诊断和功能评估。目前，动态喉医院得到应用，因能够直观观察到声带振动粘膜波动，对喉功能性疾病的评估价值得到认可。我们在临床实践中发现，动态喉镜对早期喉癌的诊断也有其优势。为说明动态喉镜诊断早期声门癌的应用价值，本文应用盲法对照诊断实验，评价动态喉镜诊断早期声门癌的真实性，并与纤维喉镜检查诊断早期声门癌进行比较。

1.材料和方法

1.1临床资料：

年3月至年4月在医院耳鼻喉科门诊行喉镜检查的患者共名，例行动态喉镜检查，例行纤维喉镜检查。其中经病理证实的早期声门癌59例，29例经动态喉镜检查，30例经纤维喉镜检查。早期声门癌包括（1）原位癌。（2）一侧声带的局限性病变，声带活动正常；（3）一侧声带的病变，不超过前联合与声带突，声带活动正常或稍有减弱。不包括声门上型和声门下型喉癌[4]。59例全部为男性，年龄47-85岁，平均年龄62.5岁。病理类型包括鳞状上皮癌57例，肉瘤样癌1例，胚胎性横纹肌肉瘤1例。我们在喉镜检查的病例中随机选择声带患有须与声门癌鉴别的原发病变，并经病理证实为非恶性肿瘤的病例作为对照组。动态喉镜对照组38例，男29例，女9例。经病理诊断声带息肉12例，声带粘膜慢性炎9例，轻度不典型增生2例，白斑伴轻度不典型增生1例，乳头状瘤6例，肉芽肿2例，上皮角化3例，上皮增生3例。纤维喉镜对照组34例，男23例，女11例。经病理诊断声带息肉10例，声带粘膜慢性炎8例，轻度不典型增生2例，白斑3例，乳头状瘤6例，肉芽肿2例，上皮增生3例。

1．2设备和方法：动态喉镜采用德国WOLF公司的90度直管放大喉镜，WOLF频闪光源，WOLF高清晰CCD录像机，SONY显示器。纤维喉镜为Olympas公司生产，光源及录像系统相同。检查的图像应用Tiger公司图文处理软件采集、录制。有价值的录像存盘永久保留。

2.结果：

2.1动态喉镜对声门早期癌的诊断。

诊断标准：病变局限于一侧声带，无声门上和声门下侵犯，声带运动良好或稍受限，有下列表现之一诊断为早期声门癌：(1)声带局部或全长肿物，分叶状或菜花样，表面不平，有时表面覆有灰白色伪膜，频闪光源下粘膜波减弱或消失，振幅减弱或消失；见图1。（2）声带全长或局限性隆起，表面不光滑，或有白斑，周围充血，整个声带失去正常颜色和光泽，频闪光源下粘膜波减弱或消失，振幅减弱或消失；见图2，图3。

图1左侧声带后端菜花样肿物，表面坏死，覆盖伪膜

图2右侧声带中部及后端隆起，表面不平。

图3左声带全长肿胀、肥厚，粉红色肉质感。

根据上述诊断标准，由有喉镜检查经验的耳鼻喉临床医生3名，在不知道病理结果的前提下，对动态喉镜录像进行结果判断，2名以上诊断为早期声门癌的判为阳性。动态喉镜诊断阳性30例，病理诊断为早期声门癌（阳性）的25例，阴性的5例。动态喉镜诊断阴性的37例，病理为阳性的4例，阴性的33例。结果见表1

表1动态喉镜和病理检查早期声门癌的比较

病理

动态喉镜阳性阴性合计

阳性

阴性

合计

应用临床流行病学方法[2]对动态喉镜诊断早期声门癌的真实性进行评价。主要指标包括灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率，

阳性似然比。经计算灵敏度（Sen）86.2%，漏诊率13.8%，特异

度（Spe）86.8%，误诊率13.2%，正确诊断指数73.0%，阳性似然比6.53。

2.2纤维喉镜对声门早期癌的诊断。

诊断标准：除粘膜波动和振幅两项观察指标外，其余同动态喉镜。见图5，图6。

图5左侧声带前中肿物，表面不平，覆盖白色伪膜。

图6右侧声带前中突起，声带充血。

根据上述诊断标准，由同一组医生，在不知道病理结果的前提下，对纤维喉镜录像进行结果诊断，2名以上诊断阳性的判为阳性。纤维喉镜诊断阳性32例，病理诊断为阳性的23例，阴性的9例。纤维喉镜诊断阴性的32例，病理为阳性的7例，阴性的25例。结果见表2

表2纤维喉镜和病理检查早期声门癌的比较

病理

纤维喉镜阳性阴性合计

阳性

阴性

合计

应用临床流行病学方法对纤维喉镜诊断早期声门癌的真实性进行评价。经计算灵敏度（Sen）76.7%，漏诊率23.3%，特异度（Spe）73.5%，误诊率26.5%，正确诊断指数50.2%，阳性似然比2.89。

3讨论

一、早期声门癌的动态喉镜诊断。对于早期声门癌的范围临床医师有不同的意见，Desanto等[9]认为，早期声门癌包括原位癌和T1期病变。Thomas等[10]认为在无转移病灶的前提下，包括原位癌、T1期、T2期甚至T3期病变。张小伯[4]提出早期声门癌包括（1）原位癌。（2）一侧声带的局限性病变，声带活动正常；（3）一侧声带的病变，不超过前联合与声带突，声带活动正常或稍有减弱。本文因注重声门癌的早期发现、早期诊断，对早期癌的界定严格，因此采用上述标准。

喉癌的诊断金标准是病理诊断，无论动态喉镜还是纤维喉镜都不能最终确诊，然而，讨论喉镜的诊断价值仍十分必要，因为在临床实践中，喉科医生要在喉镜检查得出基本诊断的基础上行病理检查。因此，喉镜检查的准确性对喉癌的早期诊断正确率有决定性的影响。早期声门癌的动态喉镜表现多样，诊断要从以下几方面观察（1）声带的形态：在常亮光源状态下观察。声带有无肥厚、肿胀。有无肿物或局限性隆起，肿物的形状、表面是否光滑、有无溃疡、坏死、伪膜。（2）声带的色泽：在常亮光源状态下观察。正常声带具有珍珠色和光泽，早期的声带癌，在肿物形成前，往往声带失去正常颜色，表现为粉红色，肉质感，或声带黯淡无光泽，或声带小突起，基底部充血。这时要仔细观察粘膜波和振幅的变化，如果粘膜波和振幅减弱或消失，高度怀疑为恶性病变。(3)声带的振动，在频闪光源状态下观察。主要是振幅和粘膜波两个指标，当出现减弱或消失，表明病变已向深层发展，要及时做病理检查，明确诊断。

声带振动和粘膜波动的动态变化，可以在一定程度上反映声带病变的浸润深度。宋发权等[7]追踪观察了52例癌前病变，0.5-4年后14例癌变，均出现粘膜波消失、振幅减弱或消失，该作者认为振幅和粘膜波任何一项正常均不能确定为浸润癌，两项都异常，高度怀疑癌变。Tsunoda等[8]观察了10例T1喉癌放疗前后动态喉镜变化，放疗前全部病人粘膜波消失，放疗后1-6个月，粘膜波逐渐恢复，6个月后，全部病人恢复了粘膜波。表明动态喉镜可以作为放疗后随访和早期发现肿瘤复发的检查方法。

在观察声带振动时有一些情况需要注意。声带振动振幅和粘膜波要嘱病人发胸声观察更准确。其大小至今没有客观标准，在较大程度上依靠医生的经验，而且影响粘膜波动的因素很多，因此声带振动和粘膜波动减弱和消失不是唯一的指标，必须要结合声带形态和色泽的变化来诊断，但对于同一个病人，追踪观察振幅和粘膜波动的动态变化可以反映疾病的好转或进展。另外，有些情况下无法产生粘膜波，如较重的声门闭合不全；声门下压低，不能推动声带产生粘膜波；或病人不能维持稳定的发声2-3秒；或病人用假声发音。

二、早期声带癌的鉴别诊断，临床上，早期声带癌易与下列疾病相混淆，需注意鉴别。

1、声带白斑：声带白斑作为一种癌前病变，有癌变的倾向。动态喉镜下见声带表面或边缘白色斑块样附着，声带表面光滑或隆起，粘膜波动和振幅正常。宋发权等报道29例声带白斑，0.5-4年后，8例癌变；本组病人动态喉镜诊断9例声带白斑中，2例病理确诊为癌。因此对声带白斑要高度重视，定期复查，一旦发现白斑面积扩大，振幅和粘膜波消失，立即做病理检查，有时需要反复多次病理方能确诊。见图4

图4双侧声带前中白斑附着，病理为重度不典型增生

2、不典型增生：声带不典型增生在动态喉镜表现上没有特异性，似慢性喉炎，声带肥厚肿胀，欠光滑，较易漏诊。对可疑者要反复取病理，由于取材的深度不够，病理可能出现假阴性，本文资料中有4例首次病理为中-重度不典型增生者反复取病理证实为癌。一般认为，中-重度不典型增生要积极治疗。

3、声带息肉：声带息肉临床常见，一般来说，有嗓音误用或滥用病史，通常较易与声门癌鉴别，但有些声门癌在早期表现为声带前中交界处隆起伴有水肿，极似息肉。本文一例纤维喉镜诊断为息肉者，病理为癌，见图7。

图7左侧声带前端肿物，水肿，似息肉，病理为癌。

4、喉结核：喉结核由于向深层浸润，可以出现粘膜波动和振动消失，故一侧声带充血肥厚，粘膜波动和振动消失不要忽略声带结核的可能，要结合结核病史和胸片。

三、动态喉镜和纤维喉镜对早期声门癌的诊断价值。本文按照临床流行病学诊断试验的原则，评价动态喉镜和纤维喉镜对早期声门癌的诊断价值。病理是诊断喉癌的金标准，动态喉镜与病理结果对照，主要考察诊断试验的真实性，即诊断实验所取得的结果与实际情况相符合的程度。主要评价指标包括灵敏度，特异度、误诊率和漏诊率。动态喉镜诊断早期声门癌的灵敏度（Sen）86.2%，漏诊率13.8%，特异度（Spe）86.8%，误诊率13.2%，说明动态喉镜能够将86.2%病人正确诊断出来，将86.8%的非病人正确排除；正确诊断指数73.0%，说明73.0%的病人可以通过动态喉镜检查获得正确诊断；阳性似然比6.53，说明正确判断阳性的可能性是错判的6.53倍。以上评价指标表明动态喉镜对早期声门癌是一种灵敏度和特异度都很高的诊断方法。由于它具有简便易行、痛苦小、无创伤、可反复追踪观察、多人会诊、可录像保存的优点，动态喉镜对早期声门癌诊断很有意义。动态喉镜对早期声带癌的诊断，其他作者也有报道。BigenzahnW[11]等认为，早期声带癌侵入肌层时，声带发声时呈“僵硬状态”，振动完全消失，如果僵硬持续二、三周以上，就需活检诊断。对于粘膜波是否能反映病变侵袭深度的问题还有争论，ColdenD[12]等通过比较动态喉镜与声带显微手术和组织学检查结果，认为发生在上皮层的病变也能使粘膜波动减弱，振幅减小，结论认为动态喉镜不能准确区别声带上皮内不典型增生与浸润癌，不能判断浸润癌的深度，但同时作者指出基本正常的粘膜波说明病变没有浸润到声韧带的层次。

纤维喉镜诊断早期声门癌的各项指标如下:灵敏度（Sen）76.7%，漏诊率23.3%，特异度（Spe）73.5%，误诊率26.5%，正确诊断指数50.2%，阳性似然比2.89。说明纤维喉镜能够将76.7%病人正确诊断出来，将73.5%的非病人正确排除；50.2%的病人可以通过纤维喉镜检查获得正确诊断；正确判断阳性的可能性是错判的2.89倍。显然，各项指标动态喉镜优于纤维喉镜，分析原因，纤维喉镜成像不如动态喉镜清晰，对细微病变和声带色泽、质地的观察稍差，而且不能观察到声带振动和粘膜波动。不过，动态喉镜设备较昂贵，不易普及，而纤维喉镜在我国应用广泛。纤维喉镜诊断早期声带癌的灵敏度76.7%和特异度73.5%，仍是一种较好的方法。

喉癌这种疾病是我们陌生的，虽然这种疾病不是我们生活中常见的疾病，但是这种疾病的危害性也是大家不能忽视的。患上疾病之后，患者不能忽视了疾病的危害性，不要错过了最佳的治疗时间。

(1)检查时须确实看清楚喉的各部分，若会厌后倾，不能看清前联合时，可在表面麻醉下用会厌钩或喉卷棉子将会厌向前牵开。对于肥胖、颈部粗短、张口受限、舌短厚以及咽反射过强的患者应行电子喉镜或纤维喉镜检查。

(2)喉镜检查时应养成由外及里，自浅而深，顺序依次观察各部解剖的习惯。喉镜检查应注意观察声带运动是否受限或固定，两侧梨状窝是否对称，是否有一侧饱满和分泌物潴留等。

(3)活检时应钳取肿瘤的中心部位，注意不要过浅或在肿瘤的溃疡面上钳取。对临床症状可疑而活检阴性者需要反复进行活检，若患者已出现呼吸困难，应在气管切开术后进行。

(4)病理形态的观察与临床医师的取材部位和手法有密切的关系，病理诊断医师看到的仅仅是非常局限的标本。临床病理诊断对原位癌应持慎重态度，病理活检是一个样本的检测，往往不代表患者的整个病变全貌。

要治疗疾病就应该了解疾病的诊断方法，诊断是治疗疾病的第一步，但是对于患者来说，最关键的就是要树立治愈疾病的信心。喉癌不是不能治愈的疾病，积极地进行治疗才能够保证疾病的治疗效果。

医院进修期间，遇到一例声带息肉患者，息肉较大、同时张口受限。纤维喉镜专用喉钳太小很难完全摘除。直达喉镜无法进入。间接喉镜不能暴露声带。只能喉裂开切除息肉。这样手术创伤太大，术后发音难恢复正常。

经反复思考，我忽然想到可以把纤维喉镜和间接喉钳配合使用就解决了这类病人的手术问题。年回山东后马上进行临床应用取得成功。随即撰写论文发表于《山东医药》。之前尚无人报道。这项技术说来不难，但构思巧妙，有效的减小创伤，声带损伤轻，减少感染机会。是临床治疗喉腔各类表浅肿物，同时伴有张口受限、颈短、颈强直等一类患者的理想方法。

从1名患者的治疗经历谈起...

六十五岁的张先生是位爱说爱唱爱生活的江西人，但近一年来，有个健康问题一直困扰着他——声音嘶哑，说话有气无力。经过检查发现，张先生的声带出现了问题，两边的声带都长了息肉。

怎么办？通常情况下，声带息肉通过支撑喉镜下手术切除已成为共识，医院，手术时却发现支撑喉镜手术行不通。这是因为由于张先生常年的颈椎病，脖子几乎不能后仰，支撑喉镜下连声带都看不见，手术根本无法进行。手术做不成，张先生意识到大声说话、唱歌对他来说可能都是一种奢侈。

抱着试一试的念头，张先生找到了北医三院咽喉专家王丽教授，这里的一项新技术为他解决了这个难题。

到底怎样解决的呢？手术时使用可视喉镜（又称弧形喉镜）替代支撑喉镜，经口放置可视喉镜后，经过上气道的自然曲度，无需颈部过分后仰，就轻松的暴露了声带，清晰的看到声带息肉后，使用组织钳轻柔进行切除。

手术过程非常顺利，术后第一天张先生就出院了。术后一个月，他的声音恢复了正常，又可以畅所欲言、高声歌唱……

技术名称

可视喉镜下咽喉病变切除术。

技术内容

支撑喉镜下咽喉手术已经成为咽喉微创手术中的常规技术，该技术可满足大多数咽喉患者的手术需要。

然而，对于颈部僵硬、门齿过长、颌面畸形等患者，支撑喉镜不可避免地存在声带无法暴露的情况，从而导致手术无法进行。

此外，为了增加声带的暴露而过份调节支撑架和按压喉体时，患者的咽部黏膜损伤、吞咽疼痛、舌体麻木、牙齿损伤及松动等并发症便会不可避免的增加。

北医三院耳鼻喉科创新性的将可视喉镜（又称弧形喉镜）应用于咽喉手术，由于可视喉镜的叶片呈弧形，具有和人体上气道一致的曲度。

因此，放置过程非常轻松和微创，可以大大改善声带的暴露，从而使咽喉手术变得简单易行。

与传统治疗方法的区别？

以往的经口咽喉微创手术，主要是在支撑喉镜下进行，其局限性在于：

由于支撑喉镜的硬性直管状特点，不可避免地存在术野显露不理想的情况；

支撑喉镜的放置会对牙、咽喉软组织及舌根等进行挤压，造成上气道损伤；

术野是管状的和局部的，操作空间有限。

可视喉镜叶片的弧形曲度和人体气道自然解剖一致，放置只需将叶片顺着气道中轴线插入，声带即可暴露满意。

可视喉镜使声门暴露过程微创且简单易行，整个过程无需调整头位、挤压舌根，以及按压喉体等外力参与，降低了上气道损失的发生率。

视野广，操作空间大，有利于术者对病变的整体观察。

此项技术适合哪些患者？

声带良性病变；

会厌囊肿；

下咽喉良性病变；

较为局限的咽喉部恶性肿瘤。

本技术在有效和安全的前提下为患者提供了更为微创的治疗方案，这项技术为北医三院首创，通过经验总结，形成了一系列具有自己特色的治疗流程。

可有效的改善声带无法暴露手术无法进行这类情况的发生，降低并发症的发生率，缩短患者的住院时间，减少患者的医疗费用。

喉镜检查失败----现在怎么办？

喉镜检查失败对我们来说意味着什么？

“困难气道”包括气道管理过程中以下一项或几项情况实施困难：1）喉镜检查，2）插管，3）通过面罩或声门上气道通气，4）紧急的有创气道。以及拔管后需要重建人工气道时。

声门暴露成功和插管成功可能相关，但不是绝对。作为气道管理者，我们进行喉镜检查的目的是能够看着将气管导管置入气道。如果我们无法看到喉部，则意味着喉镜检查失败。此时，采用盲探气管插管可能插管成功，但我们要知道，此患者喉镜检查是失败的。另一方面，有时喉镜检查能够很好的暴露喉部但不能成功插管，此时可能是麻醉医生的能力有限。成功的喉镜检查及气管插管的本质区别是通常认为盲探气管插管比直视下插管更容易造成损伤。当前的ASA气道工作组实践指南通常认为常规训练的麻醉医生需要“多次尝试”的气道是困难气道[1]。

喉镜检查失败的发生率的多少？

虽然ASA气道工作组实践指南指出没有足够的证据支持床边气道评估在预测困难气道中的价值，但其仍然建议在开始进行气道管理之前进行充分的床边气道评估[1]。经常忽视的是，这些喉镜暴露的床旁评估方法是专门针对直接喉镜检查（DirectLaryngoscopy,DL）的，可能不能预测其它插管方法的难易。事实上，大多数研究甚至没有描述所使用的工具。一项纳入了35项研究、名看似正常气道解剖人群的荟萃分析发现,进行床边气道评估其仅具有中度预测价值，在5.8％的患者中观察到Cormack-Lehane分级III级（“喉镜检查失败”）[2]。更令人担忧的是一项丹麦研究，研究分析了国家数据库中名插管麻醉的成人，麻醉医生要求明确指出是否为已预料困难气道（是/否）。他们发现使用直接喉镜插管中遇到的“困难的插管”中有93％是未预料到的，需要超过2次以上尝试、改用其它工具或失败[3]。

困难气管插管可能用连续性的描述更恰当[4]。困难气道量表（Intubationdifficultyscale,IDS）参数包括喉镜暴露程度、尝试插管次数、插管操作者数量、其它可选择的技术和可以应用的各方面力量。连续收集了例麻醉患者，发现常规麻醉中有37%患者是轻度困难气道，有近8%的患者是中度困难气道（IDS5）[5]。此外，在手术室外遇到中度困难气道的频率是手术室内的两倍以上[6,7]。在手术室中，约1-2％的患者使用直接喉镜插管需要尝试三次或更多次[8]。

当直接喉镜检查失败时，我们该怎么办？

直接喉镜暴露失败的常见原因是我们无法实现口咽喉一条直线（见图1）。这可以以几种方式处理：再次尝试增大上抬力[9]、调整位置、辅助工具（例如：管芯、吸引器）、喉部加压、呼叫援助、使用替代工具（例如：可视喉镜、光棒、纤支镜）、重新面罩或声门上通气、唤醒患者或实施有创气道。

Figure1(fromCormackandLehane,withpermissionofthepublisher)

有证据表明多次插管尝试会增加风险。Mort已经证明，手术室外两次以上的喉镜插管尝试可以使SpO％的几率增加14倍、食管插管增加6倍、返流增加7倍和心脏骤停增加7倍[10]。在急诊科，不良事件的数量随着多次尝试而增加。从第一次到第四次插管尝试，患者发生不良事件的百分比分别为14％、47％、64％、71％[11]。

插管过程中超过一次以上的尝试插管是一个或多个不良事件的重要预测因子（校正优势比：7.52，置信区间：5.86-9.63）。虽然这些研究在手术室外进行，但它们可能适用于任何地点的危重病人，并且也可能适用于健康患者。他们建议我们应该尽量减少插管尝试的次数，并努力实现首次插管成功（Firstpasssuccess,FPS）[7,12,13]。

“一定要做好失败气道的准备“[14]

无论是面罩通气、声门上气道、气管导管或紧急有创气道，气道管理的总体目标是保持氧合。持续使用无效的通气技术，更可能伤害患者。

我们第一次插管尝试应该使用熟悉的工具、合适的患者和操作体位、适当的气管导管（事先插好管芯或旁边有管芯或气管导管插管器）和合适的药物。如果这个情况我们还是看不到喉部结构，我们就要重新评估。我们现在可能知道直接喉镜插管不会成功-多次尝试不仅没有必要，而且可能造成伤害。氧合比充分通气评估更客观;在应激条件下通气经常会被误判，所以应相信血氧饱和度仪。

Figure2(VortexAirwayApproach?—reproducedwithpermissionfromNicholasChrimes)19

ASA的困难气道流程有益于教育和策略性概念的形成，但是过于复杂，在紧急情况下可能会产生认知超载。此外，这些和其他指南是建立在证据基础上的，但高质量的证据往往缺乏。在大多数情况下，他们是专家意见的共识[8,15-18]。他们的目的不是指导实践，而是指导考虑周全的人做决定。也许更合适的设备应该是一个“认知辅助”工具，如涡流气道，它不与现有流程竞争，但是可以在遇到气道问题时张贴和朗读清单（图3）[19]。这个工具（或类似的工具）将确保不会忽视细节。或简化的“涡流”结构更有用，其中关键决定的做出要适应氧合下降的速度。在“绿色区域”中，尚有时间考虑在面罩、声门上气道或有限喉镜检查尝试和位置调整、插管辅助器、不同类型的喉镜片、使用管芯、喉部辅助操作等选择之间转换。在“蓝色区域”，氧合失败使得立即复苏至关重要。应该重视宣布和准备紧急外科气道，即使最终不需要。延迟识别这种情况可能会造成灾难性后果。

氧合充分但喉镜检查失败

如果氧合充分，有时间考虑其他选择，包括使用声门上通气工具、使用声门上工具引导插管、唤醒病人及推迟手术或行清醒气管插管[1,8,16]。最好大声说出预定的插管计划，这有利于团队准备，并最大限度地体现他们在气道管理中的价值。准备好辅助设备，以便需要时马上可用。它还可以减少习惯性错误、召唤到其他气道专家和困难气道车。困难气道车可减少接下来的时间延误，此外，可见的实物选择摆在眼前可以帮助我们记忆并做出决定。在气道操作者经验、临床判断、聆听可选择的建议之间取得平衡非常重要。自负会阻碍好的结果。Figure3(ReproducedwithpermissionfromNicholasChrimes)

涡流气道管理核查单

干预准备

预防缺氧

加强团队协作

开放静脉

□合乎需求

□正常工作

药物：名称剂量标签

插管

□诱导

□肌松

□相关物品准备

□紧急情况

插管后

□麻醉

□镇痛

□肌松

监测：确认优化

□呼气末二氧化碳

□血氧饱和度

□血压

□心电图

□警报

安全的呼吸暂停时间

预给氧

□连接%纯氧/流量

□优化功能残气量

□预充氧

持续给氧

□连接氧气/流量

重新给氧

□复苏球囊/呼吸机

□呼吸机参数设置

□考虑呼气末正压

涡流方法

□体位

□吸引

面罩

□相关物品准备

□面罩大小/型号

声门上气道

□声门上气道大小/型号

气管导管

□相关物品准备

□喉镜：大小/型号（包括视频喉镜），功能

□气管导管：大小/型号

□注射器/测试气囊

□胶带/导管固定带

紧急有创气道

□紧急外科气道包

其他工作人员：

□监管

□呼叫帮助：上级医师/麻醉/耳鼻喉科医生

角色：能胜任简报

□团队协调人

□涡流

□气道管理者

□帮手

□环状软骨

□人工保持颈椎轴线稳定

□药物

□监测/时间

□紧急有创气道

计划：讨论

□预计困难气道：面罩通气/气管导管/声门上工具/紧急有创气道

□涡流顺序

□涡流最佳化

□绿色区域选择

□问题/ 　　做过喉镜检查的人都知道，显示屏上会有咽喉内部成像，但往往画面昏暗、色泽不清，严重影响了医生对疾病的诊断。做梦都希望那是高清摄像，好看清楚那让自己饱受折磨的“小妖精们”到底长啥样，也让医生把它们统统消灭。

如今

暗黑科技不是梦

并且，已经有人体验过啦

　　前几天，李阿姨嗓子不舒服，总觉得里面有东西，便医院耳鼻喉科检查。主任许金中听了阿姨的诉求后，对其进行检查。

　　“大姐，这是我院最新引进的带NBI功能的电子鼻咽喉镜，您是这台机器的第一位使用者。”许主任一边介绍机器，一边安排阿姨做检查。只见许主任从机器上连接出一根软管，管的前端有电子镜，即微型图像传感器，从阿姨的鼻子塞进去。

　　显示屏上很快出现了高清画面，连血管都看得超级清楚。探测头一路向下，直到阿姨的声带处。一处肿物赫然出现在屏幕中央，跟随着血管的搏动而跳动，似在昭示着自己的“领土主权”。

声带肿物

　　接着，主任调试了一下，画面变成NBI模式，患者咽喉内部的血管走向、是否有出血、肿物的血流情况都看得一清二楚。

　　这高清的画面，想必您已经感受到了这款暗黑科技的强大魅力。（因 　　该设备全称：奥林巴斯高清电子鼻咽喉镜（带NBI功能），目前是国际尖端的电子数字系统。

　　它是最新的一代电子鼻咽喉镜，体积小、视角大、视野清晰、操作灵活方便，是一种无损伤、无痛苦、时间短、临床诊断价值和治疗效果极高的诊疗设备。且因配有电视屏和电脑打印、复制图像等功能、使全部操作更趋便捷、真实、准确、安全。该系统还可以在预览下进行检查治疗，并对资料进行长期保存，方便了治疗前后的临床对比观察。

　　镜体轻巧、纤细、灵便，具有灵活的追随性，更好的插入性，更能接近病变部位，对呼吸道微细的变化都能清晰可见，实现更快速的诊疗。在该设备的成像条件下，粘膜浅表微血管呈现棕褐色，较深粘膜层及粘膜下层微血管呈蓝绿色，这样血管就与背景粘膜形成明显的对比效果，使粘膜组织内的血管形态容易识别出来。

有了它

就可以对呼吸道进行全方位高清巡查

让那些磨人的“小妖精”现原形

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长按







































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