病理学第十章第六节呼吸系统常见肿瘤
一、鼻咽癌
鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。临床症状为鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、复视、偏头痛和颈部淋巴结肿大等。现有的研究表明鼻咽癌的发病与EB病毒、遗传因素、化学致癌物质等有关。鼻咽癌因早期症状常不明显易被忽略，确诊时已多是中、晚期，常有转移，故治愈率低。
(一)病理变化
鼻咽癌最常发生于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝。早期鼻咽癌常表现为局部黏膜粗糙或略隆起，或形成隆起黏膜面的小结节，随后可发展成结节型、菜花型、黏膜下浸润型和溃疡型肿块。其中黏膜下浸润型的表面黏膜尚完好或仅轻度隆起，而癌组织在黏膜下已广泛浸润甚或转移至颈部淋巴结，故此类患者常以颈部淋巴结肿大为最常出现的临床症状。鼻咽癌以结节型最多见，其次为菜花型。
(二)组织学类型
鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽黏膜柱状上皮的储备细胞，少数来源于鳞状上皮的基底细胞。柱状上皮中的储备细胞是一种原始的具有多向分化潜能的细胞，既可分化为柱状上皮，又可分化为鳞状上皮，以致鼻咽癌的组织构象复杂，分类意见难以统一。
(三)扩散途径
1.直接蔓延
癌组织呈侵袭性生长，向上蔓延可破坏颅底骨质侵入颅内；向下侵犯梨状隐窝、会厌及喉上部；向外侧可破坏耳咽管侵入中耳；向前可蔓延至鼻腔甚或眼眶，也可由鼻腔向下破坏硬腭和软腭；向后则可破坏上段颈椎、脊髓。
2.淋巴道转移
鼻咽黏膜固有膜内淋巴组织丰富，富含淋巴管网，故早期常发生淋巴道转移。癌细胞经咽后壁淋巴结转移至颈上深淋巴结，患者常在胸锁乳头肌后缘上1/3和2/3交界处皮下出现无痛性结节，并有一半以上的患者以此作为首发症状而就诊。
3.血道转移
较晚发生，常可转移至肝、肺、骨以及肾、肾上腺和胰等器官和组织。
二、喉癌
喉癌是上呼吸道常见的恶性肿瘤。患者年龄多在40岁以上，大约96%为男性。长期大量吸烟或酗酒以及环境污染是主要危险因素。声嘶是喉癌患者常见的早期症状，发生于声带外侧者可无声嘶症状。
(一)病理变化
喉癌的主要组织学类型是鳞状细胞癌，占95%~98%，腺癌少见，约为2%。按鳞状细胞癌发展程度可分为三型。
1.原位癌
癌仅限于上皮内，上皮全层均癌变但不突破基底膜。该型甚少见，有的原位癌可长期保持，不发展为浸润癌。
2.早期浸润癌
一般由原位癌发展而来，部分癌组织突破上皮基底膜向下浸润，在固有膜内形成癌巢。
3.浸润癌
浸润型喉癌最常见，癌组织已浸润喉壁。组织学上将其分为高分化、中等分化和低分化鳞状细胞癌三型，其中以高分化型多见。低分化者细胞异型性大，常以梭形细胞为主，且弥散分布不呈巢状，似肉瘤结构。疣状癌少见，仅占喉癌的1%~2%，是一种高分化鳞状细胞癌。癌组织主要向喉腔呈疣状突起，形成菜花状或息肉状肿块。疣状癌生长缓慢，大都不发生转移。
(二)扩散途径
喉癌常向黏膜下浸润蔓延，侵犯邻近软组织。向前可破坏甲状软骨颈前软组织、甲状腺，向后扩散可累及食管，向下蔓延至气管。喉癌转移一般发生较晚，常经淋巴道转移至颈淋巴结，多见于颈总动脉分叉处淋巴结。血道转移较少见，主要转移至肺、骨、肝、肾等处。
三、肺癌
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪以来肺癌的发病率和死亡率一直呈明显上升趋势。肺癌的病因复杂，目前认为主要与吸烟、空气污染、职业因素、分子遗传学改变等有关。
(一)病理变化
1.大体类型
(1)中央型(肺门型)
肺癌发生于主支气管或叶支气管，在肺门部形成肿块。此型最常见，占肺癌总数的60%~70%。早期，病变气管壁可弥漫增厚或形成息肉状或乳头状肿物突向管腔，使气管腔狭窄或闭塞。随病情进展，肿瘤破坏气管壁向周围肺组织浸润，扩展，在肺门部形成包绕支气管的巨大肿块。同时，癌细胞经淋巴管转移至支气管和肺门淋巴结，肿大的淋巴结常与肺门肿块融合。
(2)周围型
此型起源于肺段或其远端支气管，在靠近肺膜的肺周边部形成孤立的结节状或球形癌结节，直径通常在2~8cm，与支气管的关系不明显。该型占肺癌总数的30%~40%，发生淋巴结转移常较中央型晚，但可侵犯胸膜。
(3)弥漫型
该型较少见，仅占全部肺癌的2%~5%。癌组织起源于末梢的肺组织，沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长，形成多数粟粒大小结节布满大叶的一部分或全肺叶；也可形成大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内，易与肺转移癌混淆。
2.早期肺癌和隐性肺癌
一般认为若发生于段支气管以上的大支气管者，即中央型早期肺癌，其癌组织仅局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移。发生于小支气管者，又称周围型早期肺癌，在肺组织内呈结节状，直径小于2cm，无局部淋巴结转移。隐性肺癌一般指肺内无明显肿块，影像学检查阴性而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。
(二)扩散途径
1.直接蔓延
中央型肺癌常直接侵犯纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜并侵入胸壁。
2.转移肺癌
淋巴道转移常发生较早，且扩散速度较快。癌组织首先转移到支气管旁、肺门淋巴结，再扩散到纵隔、锁骨上、腋窝及颈部淋巴结。周围型肺癌时癌细胞可进入胸膜下淋巴丛，形成胸膜下转移灶并引起胸腔血性积液。血道转移常见于脑、肾上腺、骨等器官和组织，也可转移至肝、肾、甲状腺和皮肤等处。
(三)临床病理联系
肺癌早期症状不明显，以后常有咳嗽、痰中带血、胸痛等症状，其中咯血较易引起患者的注意因而就诊。患者的症状和体征与肿瘤部位、大小及浸润转移有关，癌组织压迫支气管可引起远端肺组织局限性萎缩或肺气肿；若合并感染则引发化脓性炎或脓肿形成；癌组织侵入胸膜除引起胸痛外，还可致血性胸水；侵入纵隔可压迫上腔静脉，导致面颈部水肿及颈胸部静脉曲张。位于肺尖部的肿瘤常侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹症状；侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛和肌肉萎缩等。有异位内分泌作用的肺癌可引起副肿瘤综合征，尤其是小细胞癌能分泌大量5-羟色胺而引起类癌综合征，表现为支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等。肺癌患者预后大多不良，早发现、早诊断、早治疗对于提高治愈率和生存率至关重要。
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