麻醉学临床操作指南二全身麻醉喉罩
上周写了一篇《麻醉学临床操作指南》，接到小伙伴们的反馈，想要学习一下具体的全身麻醉，对于这种要求我们一定会满足小伙伴们的。所以从今天开始我们就聊一聊喉罩和双腔气管插管。
本文是《麻醉学临床操作指南》系列文章第二篇《全身麻醉-喉罩》，全文共计字，含全身麻醉-喉罩手术过程一部，时长为2:56。阅读时间较长，请小伙伴耐心阅读。
全身麻醉-喉罩
适应证与禁忌证
喉罩（laryngealmaskairway，LMA）是一种特殊的声门上气道工具，在其前端有一个硅橡胶制成的凹形套囊，大小恰好能盖住喉头。LMA已广泛应用于临床麻醉的气道管理。LMA可在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，有不同型号，分别适用于不同年龄和体重的患者。
适应证
1.无反流、误吸风险和不牵涉气道的手术患者的气道管理。
(1)体表、四肢全麻手术。
(2)头颈部和眼科手术。眼内压波动幅度小，利于保证眼科手术的疗效。
(3)手术室外的麻醉。需要全麻和刺激较小的治疗和诊断性操作。
(4)短时间腹腔镜手术。
2.已预料到或未预料到困难气道的处理。困难气道时面罩不能维持有效通气，可应用LMA通气维持氧合；困难插管时可应用LMA引导插管或LMA全麻。
3.通过LMA可施行激光烧蚀声带、气管或支气管内小肿物检查和手术。
4.急救复苏（CPR）时置入LMA简单、方便、效果可靠。
禁忌证
1.有呕吐、反流、误吸高风险的患者。
2.肺顺应性降低，通气时气道峰压预计大于30cmHO。
3.咽喉部有病理改变患者应慎用。
(1)颈部接受放射性治疗累及咽喉部的患者。
(2)咽喉部存在感染或其他病理改变的患者。
(3)潜在呼吸道梗阻患者，如气管软化、咽喉部占位病变等。
4.张口受限、舌或扁桃体异常肿大等患者。
操作前准备
1.知情同意
操作前需要向患者及家属充分解释操作目的，告知可能出现的风险及并发症，取得患者及家属的同意。
LMA插管全麻的主要风险包括。
(1)反流、误吸；
(2)漏气和通气失败；
(3)呼吸道梗阻（位置不当、喉痉挛）；
(4)局部组织损伤导致的咽喉疼痛等；
(5)神经损伤导致吞咽困难和构音障碍等。
2.麻醉操作前准备
(1)常规器械及药品准备：氧气、吸引器、面罩、喉镜、气管导管、麻醉和抢救药品、胃管、注射器、润滑剂等。
(2)LMA类型和型号的选择：常见的LMA包括：ClassicLMA、FlexibleLMA、ProsealLMA、SupremeLMA、i-gelLMA、SLIPALMA、FastrachLMA、CTrachLMA、AmbuAura-iLMA等，其中FastrachLMA、CTrachLMA、AmbuAura-iLMA为可插管型LMA。
应根据临床目的和患者体重等选择适当型号的LMA。
(3)LMA检查：给套囊充足量空气，检查是否漏气；检查LMA表面有无切口、撕裂、擦痕；检查15mm的连接管以确保它紧密连结气道导管，不要旋拧连接管以免破坏其密封性。
(4)LMA塑形：插管前应将套囊完全放气塑形成一个匙状。可以通过在平台上把孔管的边压低或直接用手指压迫抽气完成，连接管应注意伸直；也可使用专用塑形设备。
(5)LMA润滑：水溶性润滑剂润滑LMA勺状套囊的背面。
解剖要点提示
LMA置入径路从牙齿开始，尖利的牙齿可以导致通气罩受损。LMA置入需要一定的张口度，而张口度很大程度上由颞下颌关节的活动程度决定，颞下颌关节活动受限导致张口困难，难以置入LMA；张口过大又可能压缩咽部空间，影响LMA的置入。提下颌操作可以使舌和会厌脱离咽后壁，由此增加咽的前后径和操作空间，利于置入LMA，而且LMA置入前提下颌有助于判断麻醉深度是否适于插LMA。LMA置入咽部前放置于口腔上壁，其由骨性硬腭和肌性软腭组成，其形状影响通气罩进入口咽部的角度，夹角过小（＜90°）导致LMA通过口腔时遇到阻力，导致插管困难。口腔底部的舌体越大，置入LMA和口腔内操作的空间就越小，而且舌体被向后推可能导致口咽部入路的阻塞，导致气道梗阻。
咽部是LMA置入的主要功能区域，其空间和形状影响LMA的放置和封闭效果，同时也是最易损伤的部位。软腭上方为鼻咽，是LMA置入时最易产生阻碍和损伤的部位，尤其是操作用力过大时。软腭下方为口咽，延续至会厌尖的上部，是LMA置入的位置，口咽部的病理改变对LMA放置影响较大，口咽黏膜所受压力最高，LMA充气压力过大易导致口咽部的损伤。扁桃体是口咽部最重要的解剖结构，扁桃体肥大可能会阻碍LMA的置入和气道的封闭，亦有可能受到暴力和压力损伤。会厌尖的下方为喉咽，前方有喉口、梨状隐窝等，会厌和喉是其中的重要解剖结构，LMA置入咽部后通气罩大部分位于此处，因为通气罩的主要作用是封闭呼吸道，因此其空间和形状一定程度上影响LMA的置入和封闭的效果。下咽部位于杓状软骨和环状软骨的后方和下方，LMA通气罩远端停留于此，能和消化道形成有效的封闭，胸骨上窝敲击试验时会压迫下咽部，观察引流管的液面波动可以确定双管LMA通气罩远端的部位。
会厌是叶形的纤维弹性软骨，其位于舌根后方，是口咽和喉咽的的分界标志，也是喉镜暴露声门前最重要的标志。会厌的游离端伸向后方，由此突出到LMA置入通路中，可能会阻碍LMA置入，特别是会厌较大、卷曲下垂或有病理改变时，亦有可能在置入LMA时受到损伤。喉处于喉咽和气管之间，置入LMA时可能导致喉的组织损伤。喉向下端延伸为气管，经LMA可以将检查工具插入气管。气管后方是食管，食管上括约肌和通气罩远端形成端端封闭，鼻胃管和检查工具可以经LMA引流管置入。LMA可能影响食管括约肌的功能，操作用力过大可能导致食管损伤和吞咽困难。
LMA的最佳位置是通气罩远端位于下咽部，正对食管上括约肌，紧靠着患者环状软骨的后方。通气罩两侧对应梨状隐窝，近端的前表面在舌根后方，扁桃体水平以下。通气罩基底部和后表面贴靠在咽壁。通气罩的陷凹面贴附于杓会厌襞上，通气罩围绕喉口形成密封。通气罩充气可以使咽部的前后径增加1cm，经纤维支气管镜检查可以看到声带和会厌等结构。
操作方法与程序
1.物品准备
说明：准备物品及术前用药同气管插管。
2.喉罩的检查和塑形
3.喉罩放置
说明
(1)麻醉深度：意识消失、下颌松弛并对推动下颌无反应。在静脉注射丙泊酚2～4mg/kg的麻醉深度下可以放置LMA，应用肌松剂利于减少丙泊酚剂量。七氟烷2%～2.5%吸入麻醉亦可满足LMA置入。
(2)可不用肌松剂。
注意事项
(1)注意监测生命体征。
(2)注意调整口腔空间和LMA位置：口腔适度张开，也可左手牵引下颌或轻推患者头部后仰，以展宽口腔间隙。
(3)LMA置入多为徒手操作，有些LMA可以借助专用引导器、探条引导或喉镜辅助等方式协助完成插管。
(4)LMA置入后，将LMA上下滑动几次（up-down手法）利于LMA的准确对位，减少舌体、会厌等的阻碍。
4.判断喉罩位置
注意事项
(1)纤支镜检查可以准确判断LMA的位置。
(2)LMA的拔除
1)LMA在全麻苏醒期对患者刺激小，苏醒更为平稳。深麻醉状态下拔管，麻醉应为可安全拔除LMA的最低麻醉深度，患者恢复自主呼吸，既能缩短苏醒时间，又能降低保护性反射，但应注意气道梗阻的风险。
2)清醒拔除LMA指征包括：呑咽反射恢复、自主活动恢复、咽反应增强、按指令张嘴。
3)通气罩充气状态下拔除LMA，可以保证气道的密封性和保护气道，利于清除分泌物。
4)放气后拔除LMA，可以减少LMA对患者的损伤和通气罩的损坏。
5.固定喉罩
操作中注意事项
1.气道梗阻LMA置入位置不恰当或型号不符等原因导致，不能有效建立气道，造成LMA扭曲、通气罩远端反折或会厌下折，导致气道梗阻。需要及时辨别LMA位置，调整或重新插管。
2.反流误吸麻醉时食管下端括约肌张力降低，由于LMA位置欠佳和隔离不良等导致反流误吸，有可能导致严重临床后果。应严格掌握适应证，禁用于反流、误吸高风险和肺顺应性欠佳患者；避免通气压力过大；注意吸引分泌物和血液等，可以减少相关风险。一旦发生反流和误吸，应立即拔除LMA，清理呼吸道，并改用其他通气方式。
3.通气失败和漏气主要由于位置对合欠佳或通气压力过大导致，影响通气效果，增加反流误吸风险。术中的体位变动、麻醉过浅或肌松欠佳等可能导致LMA的移位。需要熟练掌握插管技术，插管后注意确认导管位置；注意倾听呼吸音；正压通气时，气道内压一般不宜超过20cmHO，最大漏气压可达30cmHO，否则易发生漏气；麻醉过浅可能导致LMA的移位，需要注意加深麻醉；另外需要注意根据患者情况选择合适型号的LMA，并检查LMA的密闭性。
4.周围组织损伤LMA麻醉周围组织损伤较常见，拔管时表面染血证实组织损伤的存在。LMA选择不合适，插入时用力过大或因困难插管次数过多、位置不佳等可能对周围组织造成损伤。肌松剂的使用有助于改善插管条件；注意插管力量和手法，避免插入损伤；确认LMA位置良好并早期识别位置不当。
5.血管、腺管和神经受压LMA通气罩充气容量高时可能压迫颈动脉，减少血流。舌部血管受压可导致舌发绀或肿胀。腮腺管、下颌下腺和咽鼓管等腺管受压可能导致肿胀和炎症。压力过高可能对周围神经造成压迫，舌神经受压损伤可能导致舌部感觉改变；舌下神经受压可能导致吞咽困难；喉返神经损伤导致构音障碍。选择合适的LMA型号，避免充气压力过大，应用低充气量减少容积能够降低损伤发生；避免长时间应用LMA麻醉和笑气麻醉等利于减少相关损伤。
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