第35期气管切开套管拔除的时机
气管切开套管的放置有多种原因，包括无法脱机、由于精神状态受损而无法保护气道、无法处理过多的分泌物以及上呼吸道阻塞。在接受机械通气的患者中，大约10%的患者需要气管造口套管，使患者能够转移到普医院。气切套管的存在会引起并发症，包括气管狭窄、出血、感染、吸入性肺炎以及从气管到食道或无名动脉的瘘管形成。最后取出气切套管是从慢性危重病中恢复的一个重要步骤，通常可以在引起气管切开的因素解决后进行。
图｜气切套管
01
气切套管的不利影响
尽管拔管有一定的风险，但气切套管的拔除有明显的好处。气管切开套管是一种异物，可能导致支气管出血或过度咳嗽；套管会影响吞咽，正常生理学要求在吞咽动作中气管抬高，使喉部向下紧靠会厌，从而防止吸入食物或分泌物，套管的存在损害了气管的正常抬高吞咽。呼吸方式从上呼吸道转移到通过气切口呼吸会产生严重的有害影响，如缩唇呼吸的生理益处被消除了。声带被绕开，没有“喉冲击波”来促进有效的咳嗽。喉是呼吸的重要生理调节器。声带的部分闭合维持一个被称为“生理性呼气末压”的声带压力。声门下压可以改善吞咽机制，降低吞咽的风险。大多数重要的是，当气管切开套管绕过喉部时，病人不能说话。不能说话会有一些后果。失音是患者参与治疗的障碍。当由于缺乏语言交流而无法对心理状态进行适当评估时，临床评估就会受到影响。不能说话会影响知情同意和患者的治疗方向。
图｜气切套管对气流的影响
02
拔管的指标
Ceriana等人进行了一项前瞻性结果评估，评估脱离呼吸机后，实施方案化气切套管拔管，结果显示3个月后再插管率仅为3%，18个月以上，对例因呼吸机依赖引起的各种原因的患者进行了评估。拔管失败可归因于分泌失控和严重的声门狭窄。根据Ceriana方案，如果①良好的精神状态②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及PaCO2＜60mmHg③有效咳嗽④适当的分泌物（建议痰液分度＜Ⅲ°）⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%⑥通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视评估吞咽正常⑦最大呼气压力＞40cmH2O，则患者可以考虑试拔管。Ceriana等人意识到，某些患者可能符合气切套管拔除的大多数标准，但也有风险指标，可以通过其他途径进行拔管这个方案。
图｜拔除气切套管的指标
03
拔除气切套管的流程
一旦患者能够耐受气切口面罩给氧后，就必须确定上呼吸道（即声门、声带和声门下间隙）是否通畅，通过完全气囊放气，并将戴手套的手指放在气管造口管开口上，使空气通过上呼吸道和声带，可以无创检查上呼吸道并使患者发声。或者，气管套管测压法可用于在使用语音阀或堵管帽获得气道压力的客观测量值。如果患者不能发声、喘鸣或呼吸困难，或表现出任何呼吸窘迫，建议对气道（包括声带和声门下间隙）进行彻底的内窥镜检查。在一项研究中，67%的气管切开患者在气道内窥镜检查时发现气道异常。结果包括气管肉芽肿，气管软化，气管狭窄，声带功能障碍。对于能耐受上述气切套管试堵管的自主呼吸患者，通常在完全拔管管之前采取一个中间步骤。通过逐步减小套管口径的“生理性拔管”试验能够让临床医生更多的时间来监测咳嗽效果、吞咽、声音质量和患者通过上呼吸道充分呼吸的能力。
图｜气切套管的拔除评估流程
04
非计划性拔除气切套管的处理
非计划性拔管在儿童患者中更为常见，在成人患者中也偶有发生。如果气切套管已经插入一段时间时，可以很容易地更换，这时的非计划性拔管相对安全。然而，如果套管是最近放置的或有困难气道的患者，非计划性的拔管可能会导致严重的后果。意外拔管的相关因素可能与精神状态改变、分泌物增多、病人体位改变有、缺乏临床指示的约束或气切口固定不好。对医护人员进行意外拔管的危险因素教育，并对高危病人进行有针对性的监护，医院意外拔管率的有效手段。鉴别有困难气道的患者，床边有备用气管切开套管以及利用气管插管流程可以降低意外拔管相关的发病率和死亡率。气管造口管放置的时间长短是决定意外拔管后如何最佳处理的重要变量。一个“新鲜”的气管切开术管的气管皮肤道需要7天才能完全形成。如果在插入导管时过早地做转向，导管可能无意中被放置到前纵隔间隙，绕过气道。颈围增大或颈短的患者发生这种情况的风险更高。因此，当放置7天内发生意外拔管时，可能需要经喉插管以确保气道安全。气管切开术中放置的气管已经放置超过7天，通常可以很容易地重新插入并且可以通过纤维光学检查来确定气管的放置位置。
图｜气管（A）、声门下腔和声带（B）进行纤维光学检查
05
拔管失败和拔管的替代方法
据报道，可接受的拔管失败率在2–5%之间。48–96小时内失败可能很明显，未完全关闭的造口可使用连续扩张器重新打开，或放置微型气切套管进行吸痰和短期通气。①有些患者气道分泌物量多且持续存在或许有吸入的风险，因此可能受益于气切套管。因此这些患者出院时，可以使用带内套管的长期气切套管或睡眠呼吸暂停管，以维持吸入路径；②阻塞性睡眠呼吸暂停和潜在的慢性阻塞性肺病（即所谓的“重叠综合征”）的患者可能会出现呼吸衰竭伴高碳酸血症。这些患者可以在夜间通过带盖的鼻罩或全面罩成功过渡到无创正压通气，并最终拔管；③气管支气管软化症是气管和支气管壁的异常塌陷，可导致呼吸困难、咳嗽、喘息、无法清除分泌物、反复感染和持续性呼吸衰竭等症状。在慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭患者中，通过支气管镜检查越来越多地发现动态气道塌陷，并且可以通过支架置入来改善呼吸功能。对于拔管失败的患者，通常需要多学科的方法来优化气道功能。
图｜单向的呼气语音阀训练
06
总结
跟脱机一样，拔除气切套管需要系统的病人评估方法，明智地使用呼吸道内窥镜可以帮助识别拔管障碍。常规的拔管前需要达到①良好的精神状态②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及PaCO2＜60mmHg③有效咳嗽④适当的分泌物（建议痰液分度＜Ⅲ°）⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%⑥通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视评估吞咽正常⑦最大呼气压力＞40cmH2O。拔管后，患者需要密切监测，以确定是否有气道损害的迹象。
07
参考文献
[1]ChristopherKL.Tracheostomydecannulation.RespirCare.Apr;50(4):-41.PMID:.
[2]OConnorHH,WhiteAC.Tracheostomydecannulation.RespirCare.Aug;55(8):-81.PMID:.
[3]Howtodecannulatetracheostomisedsevereheadtraumapatients:a