中国痤疮治疗指南上
中国痤疮治疗指南
中国医师协会皮肤科医师分会《中国痤疮治疗指南》专家组
对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师．有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗指南也需与时俱进，定期更新。
1痤疮发生的病理生理学因素
痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌．而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高。睾酮在皮肤中经5一仅还原酶的作用转化为二氢睾酮，后者与皮脂腺细胞的雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育，并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角沙烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成，痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高．亚油酸含量较低，而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少，并促进毛囊上皮的角化。
毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大，这种扩张继发于异常角化的角层细胞。在毛囊漏斗下部，角质形成细胞中板层颗粒减少，代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体，这种角质细胞不易脱落，导致角质层增厚和角质物堆积，使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成角质栓即微粉刺。
大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌，其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌，皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境，使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖．痤疮丙酸杆菌产生的脂酶可分解皮脂中的三酰甘油，产生游离脂肪酸，后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外，痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，趋化中性粒细胞、活化补体和使白细胞释放各种酶类，诱发或加重炎症。除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关，特别是在一些特殊类型的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮，免疫反应起着重要的作用。
2痤疮的分级
痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为3度、4级：1级(轻度)：仅有粉刺；2级(中度)：除粉刺外还有炎性丘疹；3级(中度)：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱；4级(重度)：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。
3.痤疮的局部治疗
3．1局部清洗
用清水洗脸，去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。
3．2外用药物治疗
3．2．1维A酸类药物①0．％～0．1％维A酸f全反式维A酸1霜或凝胶：此药可以调节表皮角质形成细胞的分化，使粉刺溶解和排出。开始用药5—12d时皮肤有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑，有紧绷或烧灼感，但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用，每晚应用1次，避免光照后增加药物刺激性，症状改善后每周外用1次。②13一顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1次或2次。③第2代维A酸类药：0．1％阿达帕林凝胶，每晚1次，治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0．1％他扎罗汀乳膏或凝胶，隔日晚上使用1次，以减少局部刺激。
3．2．2过氧苯甲酰此药为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸．具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2．5％、5％和10％不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始使用。含有5％过氧苯甲酰及3％红霉素的凝胶可提高疗效。
3．2．3抗生素红霉素、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇配制，浓度为1％一2％，疗效较好。1％克林霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1％克林霉素溶液也同样有效。
3．2．4壬二酸此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群．尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效。可配成15％一20％的霜剂外用，其不良反应为局部红斑与刺痛。
3．2．5二硫化硒2．5％~-硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。
3．2．6硫磺洗剂5％～10％硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用，对瘴疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。
4痤疮的抗生素治疗
服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等)中，只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外，免疫和非特异性炎症反应也参与了痤疮炎症性损害的过程，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗牛素应优先考虑使用。
综合以上因素，结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次大环内酯类，其他如磺胺甲嗯唑一甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用，但13内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低；第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜相互替代。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、岁红霉素、左氧氟沙星等避免选择。
5痤疮的维A酸治疗
口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节，治疗效果虽显著，但考虑到其不良反应，故尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。
6痤疮的激素治疗
6．1雌性激素和抗雄激素类药物的应用
6．1．1雌性激素雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用，女性中、重度痤疮患者．如果同时伴有雄激素水平过高、雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合征(PCOS)，应及早采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药美国食品药品管理局(FDA)批准避孕药可用于治疗年龄15岁的女性痤疮患者。
6．1．2其他抗雄激素治疗
安体舒通安体舒通又称螺内酯，是醛固酮类化合物。
6．2糖皮质激素的应用
糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮，因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症反应有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅用于炎症较严重的患者，而且是小量、短期使用。
8．2果酸疗法
果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单。分子质量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度20％、35％、50％、70％的果酸(羟基乙酸)治疗痤疮每2～4周1次，4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率为30％～61％。增加治疗次数可提高疗效。
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