妇科手术的围手术期处理

手术部位感染（SSIs）是妇科手术患者最常见的并发症。经腹子宫切除术后SSIs发生率可达1%～5%。约2/3的感染为手术切口的浅表感染，其他的包括深部组织感染及器官腔隙感染。

1手术部位感染

1.1SSIs的病原体大部分SSIs的病原体来源于患者皮肤或阴道的内源性菌群。大部分皮肤内源性菌群为需氧性革兰阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴或腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧菌和革兰阴性需氧菌）。

当手术涉及阴道，手术部位暴露于厌氧和需氧的多种微生物菌群中。妇科手术期间，潜伏在机体内的病原微生物可能源自皮肤或由阴道和宫颈上行至包括腹部切口、上生殖道和阴道断端在内的手术部位。腹部感染切口分离到的最常见微生物包括金黄色葡萄球菌、肠球菌和大肠埃希菌。由于妇科手术涉及阴道和会阴，其手术感染多由革兰阴性杆菌、肠球菌、B组链球菌和厌氧菌引起。

术后盆腔脓肿多与厌氧菌感染相关。由于复杂的阴道菌群的改变而导致潜在的厌氧病原菌浓度升高，与子宫切除术后阴道残端蜂窝组织炎发生的风险相关。这些微生物也可能在手术时向腹部切口处扩散。妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹手术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非来自阴道的细菌迁徙感染所致。可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油造影（HSG），宫腔声学造影、放置宫内节育器、子宫内膜活检、输卵管造影、通液和诊断性刮宫术、经阴道取卵，都可能导致阴道上段和宫颈内口的微生物在子宫内膜和输卵管的种植。

1.2SSIs高危因素的术前评估外科手术SSIs的危险因素包括糖尿病、吸烟、全身应用类固醇药物、营养不良、肥胖、手术部位放疗，围术期长时间住院和输注血制品；手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、手术路径、失血量、使用引流管和预防性抗菌药物使用情况等。

1.3减少SSIs的措施包括：

（1）应尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方

式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）预防用抗菌药物时。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（6）有明显皮肤感染或者上呼吸道感染、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（7）手术人员要严格进行外科手消毒。

（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2阴道准备

2.1生殖道感染的检测对于有症状或感染高危因素的患者应该将生殖道感染的检查作为妇科常规检查。某些类型的感染是临床上术后感染的重要因素，如：细菌性阴道病（bacterialvaginosis）和宫颈炎。无症状BV与妇科手术术后并发症（子宫切除术后阴道断蒂感染、子宫内膜炎）相关。应在子宫切除术或终止妊娠前治疗无症状BV，以避免术后感染。对于子宫切除术前合并BV的患者，术前术后予甲硝唑治疗4d以上，经术前治疗术后感染率可下降10%~75%。宫颈感染沙眼衣原体和淋病奈瑟菌增加术后子宫内膜炎风险，对于此类感染术前应积极治疗。妇科手术前的检查一般为对阴道及宫颈分泌物进行检查，如果有感染的存在，则应该进行药敏试验以及细菌培养，以选取相应的抗生素，使宫颈炎和阴道炎的治疗效率提高。合并生殖道急性炎症患者来说则应该彻底控制住炎症之后再考虑手术。

2.2术前阴道准备妇科手术由于其解剖学上的特殊性，应重视术前阴道准备。对于经阴道手术或应用经阴道器械时，应进行术前阴道准备。阴道准备通常使用碘伏溶液，也有人使用碘伏凝胶。阴道用碘伏溶液准备后30min，阴道内细菌数量基本接近基线水平，而碘伏凝胶则需要至少3h。但是随机试验关于阴道准备方式和术后感染关系的结果并不一致，有试验显示联合使用碘伏溶液和凝胶可降低术后盆腔脓肿的风险。但是如果患者对碘过敏时，可以考虑使用葡萄糖酸氯已定（此为非适应证用药）。

根据目前的一些研究，在七千余个病例中，没有发现阴道使用氯已定有明显的副作用。ACOG建议含有高浓度酒精（如70%）的葡萄糖酸氯已定溶液禁用于术前阴道准备，但是含低浓度酒精（如4%）的溶液可以安全、有效的用于术前阴道准备。尤其是在碘过敏的病例是另外的选择，但注意葡萄糖酸氯已定有阴道黏膜脱落的个案报道。

3围手术期预防性抗生素的应用

3.1预防性抗生素应用的基本原则新无菌技术的应用与外科手术部位感染的大幅度下降相关，但是手术部位的细菌污染是不可避免的。清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。由于阴道存在大量的各种在阴道内定植的菌群，经阴道手术时可能污染手术野导致感染，此类手术需要预防性应用抗生素。预防性应用抗生素可减少术后并发症如伤口感染、阴道残端蜂窝软组织炎、子宫内膜炎、泌尿系感染和植入物感染。故合理预防性应用抗生素对妇科手术围手术期感染的预防尤其重要，ACOG年更新号公告，对妇科手术预防性抗生素的应用提出推荐和建议（见表1）。

目前抗菌药物种类繁多，应用相当普遍，有部分妇科医生在防止围手术期感染时过分依赖抗生素，造成了致病菌的耐药性，甚至导致多重耐药。尽管指南中已经对此问题作了明确的规定，但是由于种种原因，按照指南实施的比例并不令人满意，抗生素使用不当的比例相当之高。如何合理应用抗生素预防妇科围手术期感染成为一个迫在眉睫的问题。目前临床工作中，可参考年ACOG号公告。

在预防性应用抗生素的过程中，由于只有一个很窄的有效的抗微生物时间窗，因此需要在细菌入侵前的很短或入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道操作时）。延迟使用3~4h会导致预防性抗生素使用失效。

年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组制定的妇产科抗生素使用指南推荐：在术前0.5～2h内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。数据表明，对于长时间的妇科手术，为了保持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应该每隔药物半衰期的1～2倍时间间隔，再次给予1剂。如果手术时间超过3h，或失血量大(＞mL)，可手术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物有效覆盖微生物时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总预防用药时间为24h，必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。诱导细菌耐药性的产生可能是预防性抗生素延长使用的结局。因此，不推荐重复使用预防性抗生素。非上述情况之外，其他情况既不需要在手术前几天使用预防性抗生素，也没有指征术后继续使用。如果患者的手术具有很高的感染风险，应该考虑使用治疗性抗生素，并根据肾功能和药物代谢速率调整追加的药物剂量。

3.2抗菌药物选择视预防目的而定，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用药物，如选择对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。最常用的抗菌药物为头孢类抗生素，首选头孢唑林，替代药物包括:头孢替坦、头孢西丁或头孢呋辛。如果对青霉素或头孢菌素过敏，选择其它广谱药物，如左氧氟沙星加甲硝唑;甲硝唑加庆大霉素或喹诺酮类。由于头孢菌素对肠球菌属不敏感，推荐应用非β内酰胺类药物组合，包括克林霉素和庆大霉素、克林霉素和环丙沙星、克林霉素和氨曲南、甲硝唑和庆大霉素或甲硝唑和环丙沙星。（来源：中国实用妇科与产科）

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