食管异物1
食管内异物(foreignbodyinoesophagus)是常见急症之一，可发生在任何年龄，以老人居多，幼儿次之。因大块异物可暂时停留在咽下部或食管入口部位狭窄处，可堵塞气道引起严重并发症，甚至危及生命，故必须及时处理。
症状体征食管异物的临床特征与异物所在部位、大小、性质有关。大多数患者发生食管异物后即有症状，但Boyd统计有10%左右可无任何症状，通常症状的严重程度与异物的特性、部位及食管壁的损伤程度有关，特别是异物有无穿破食管壁。其主要临床特征如下：
1.吞咽困难吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关。完全梗阻者，吞咽困难明显，流质难以下咽，多在吞咽后立即出现恶心、呕吐；对于异物较小者，仍能进流质或半流质饮食。个别病人吞咽困难较轻，甚至没有任何症状，可带病数月或数年而延误治疗。
2.异物梗阻感在异物偶然进入食管时，一般开始都有气顶，继之有异物梗阻在食管内的感觉，若异物在颈部食管时则症状更为明显，患者通常可指出异物在胸骨上窝或颈下部；若异物在胸段食管时可无明显梗阻感，或只有胸骨后异物阻塞感及隐痛。
3.疼痛上段食管疼痛最显著，常位于颈根部中央，吞咽时疼痛加重甚至不能转颈；中段食管疼痛可在胸骨后，有时放射到背后，疼痛不甚严重；下段食管疼痛更轻，可引起上腹部不适或疼痛，疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤食管肌层的信号，应加以重视。通常光滑的异物为钝痛，边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛，食管黏膜损伤常为持续性疼痛，且随吞咽运动阵发加重。有时疼痛最剧烈处可提示异物的停留部位，但其定位的准确性很有限。
4.涎液增多涎液增多为一常见症状，颈段食管异物更为明显，如有严重损伤还可出现血性涎液。在所有患病人群中以儿童涎液增多的症状明显且多见。导致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困难和食管堵塞的综合作用，异物局部刺激也可使分泌增加。一般依据涎液增多的症状，结合异物病史，可初步推断异物存留于颈段食管而不在胸段食管。
5.反流症状异物存留食管后可发生反流症状，其反流量取决于异物阻塞食管的程度和食管周围组织结构的感染状况，个别病人也可发生反射性呕吐。
6.呼吸道症状主要表现为呼吸困难、咳嗽、发绀等。多发生于婴幼儿，特别是在食管入口及食管上段的异物。异物较大或尖锐带刺者，可压迫喉或损伤黏膜引起炎症。
呕吐物的误吸或异物刺伤喉、气管壁，使部分异物从食管排斥到气管，形成所谓迁移性异物。Jackson则认为异物引起咳嗽、发绀、呼吸困难等肺部症状，有以下4种可能：①分泌物反流误吸；②异物巨大，压迫气管壁；③异物引起邻近组织感染，向喉和气管扩散；④食管-气管瘘。
7.临床差异由于不同患者的个体差异，病史特点及异物的类型各不相同，其临床表现也千差万别。异物的长期存留，常导致不良后果，即使异物圆钝光滑，亦可使食管壁黏膜产生充血、肿胀、肉芽形成，致使吞咽困难加重。若为尖锐异物，停留时间长者更易发生食管周围感染和侵蚀大血管。由于患者的耐受性不一，因此不能单以症状的严重程度判断病情，还应结合其他因素，尤其是异物的类型、停留部位和异物的刺激性等加以判断。此外，个别病人也可初期症状明显，随后因异物下滑入胃而症状消失。但对于临床判断很可能有异物存留者，切不可因尚能进食而疏忽。
据统计，10%的病人因异物较小、症状不明显而延误诊治。
折叠编辑本段用药治疗凡有异物存留的病例，应及时取出异物，时间越长局部炎症反应就越大，不仅妨碍镜下观察也妨碍异物取出。尽早取出异物不仅可减轻病人痛苦，也可防止并发症的产生和发展。
1.食管镜直视取物法在做食管镜前，必须充分了解病人的各项情况，除查阅X线片、判断异物位置、类型、形状、大小外，还应了解全身情况，特别是老年患者，严格掌握手术禁忌证和适应证。
(1)适应证：①食管异物诊断明确者；②缺少影像学依据，但临床高度怀疑异物存留者。
(2)禁忌证：①张口受限者；②主动脉瘤压迫食管者；③颈椎病、脊椎严重畸形者；④食管静脉曲张严重者；⑤严重活动性呕血期，但无食管镜下填塞止血的指征者；⑥脑血管意外，特别是未脱离危险期者；⑦严重肺气肿、重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患及全身衰弱者；⑧较重的呼吸困难者，应在气管切开或气管插管下进行手术。
(3)检查前准备：①做好解释工作，向病人或家属讲明操作可能发生的问题，求得理解和配合。②全身健康检查，老年人由于心血管病、颈椎病的发病率高，应常规作颈椎拍片和心电图，以便作好必要的抢救工作。个别感染严重者，应给予抗炎、支持治疗，纠正全身情况。③禁食5～6h，同时注意清洁口腔。④取下活动性牙齿和义齿。⑤挑选合适的异物钳，调整好螺丝及咬合口，先对与异物类似的物体进行试取，这样既可熟悉夹取异物的方法，也可选择最合适的异物钳。一般取食管异物以鳄鱼钳最为合适，个别情况可视异物的形状，另外设计器械。⑥选用适当的食管镜。⑦检查前半小时皮下注射阿托品0.5mg。
(4)麻醉：以气管内全身麻醉为宜，成人亦可考虑局部麻醉。
(5)取物原则：Postlethwait提出在食管镜检查及异物取出中应遵循下列原则：①检查前应确定异物的种类、形状、大小和位置；②检查中应将异物窥视清楚；③正规操作食管镜和器械，强调异物的转位和安全夹取异物；④严格遵守Jackson的告诫：“不要扩大穿孔以钳取异物”；⑤禁用暴力，应细心地取出异物。
有部分学者认为术前应再透视1次，以检查异物是否有移位或已掉入胃内；对病史超过3个月的胸主动脉附近的异物，术中应格外谨慎，防止操作导致大出血。
(6)取出异物：依据食管不同异物及存留部位，取出异物。
①食管上段异物取出术：A.导入食管镜：对于上段食管异物通常采用25～30cm长的粗径食管镜，这种短而粗的食管镜视野清晰，观察方便。在异物钳与食管镜同时退出时，其远端可以对食管壁起到保护作用。食管上段异物多卡在环咽肌的上下，因食管腔是扁圆形的，异物多呈横行的水平位。若是扁圆形异物，常贴于食管后壁；若为尖锐异物则两端必卡于食管壁上。以下颌中点和胸骨上窝，连成一直线，作为食管镜沿正中线插入的标志。食管镜沿舌背经腭垂进入咽部，见到会厌及勺状软骨后，再由正中推起环状软骨，达环咽肌食管入口处。此处后壁出现一“门槛”，此时切勿贸然进入，稍等片刻，待环咽肌放松出现裂隙时，将食管镜前端尽量抬起，轻巧地导入食管镜。若久等不见裂隙，可请病人吞咽或用探子刺激食管入口，使局部出现裂隙显示入口后再插入食管镜。进入食管后，应尽量保持食管镜在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁)，向下徐徐地推进。同时沿途四下寻找异物。B.接近异物：当食管镜进入食管入口后，有时即可发现异物，如果异物上附有食物或钡剂，应将其清除，暴露异物。通常扁平异物多呈横位，在探寻异物时要防止超越异物，应将镜子末端置于异物上部，仔细观察异物与食管壁的关系。C.取出异物：选择适当异物钳，夹紧异物，轻轻向上牵引，确定异物固定的程度。异物松动后再将异物与镜端靠近，将异物、钳子与食管镜一起向上牵引取出。若异物与食管镜远端有距离，夹住异物后将食管镜缓慢下推，接触异物。食管镜可缓解异物周围的痉挛，将食管镜与钳子一并取出。禁止夹住异物后用力向外牵拉，若异物边缘锐利，常可造成食管壁损伤。D.如果异物滑落向下段移位，对于扁平和体积较小的异物，可落人胃内随大便排出。对于尖锐异物则需要更换长食管镜和异物钳将其取出。
②食管胸中、下段异物取出术：A.导入食管镜：胸段食管异物常停留在气管分叉处或主动脉弓部位，一般采用30～35cm长的食管镜也能窥视到异物，对于食管下段的异物宜选用45cm的食管镜。导入方法同上。B.接近异物：胸段食管较为宽阔，缓慢插入中应仔细观察食管四壁和管腔，防止超越异物。食管镜前端靠近异物后，观察异物大小、位置及与周围食管壁的关系，确定取出异物的步骤与方法。C.取出异物：胸部上1/3部位的异物，必须考虑到异物的几何形状，一端尖而另一端钝的异物，可夹取钝的一端，往上轻轻拉动即能使尖端脱位转动以利于取出。如果两端都刺入食管壁，则以食管镜稍向一侧推动，使一侧异物尖端脱位。夹住脱位端向上拉动，另一端即能脱位，便于在食管镜下取出。若遇到大而不能转位的异物，必须牢牢地夹住异物的中间部位，将食管镜下推接近异物，然后把钳子与食管镜以同一速度一并取出。这样就能避免异物在通过食管入口处被卡掉的可能性。D.对于食管中、下段的大块肉筋异物，经反复多次仍难以取尽者，其剩余部分可人为地推入胃内；对已滑入胃内的异物，其长度超过2cm边缘锐利者，可先用食管镜试取，如试取不成功，2～3天后仍停留于胃内，可考虑行胃切开异物取出术。
③特殊异物的处置方法：A.义齿：由于形状不规则，又带有弯曲如钩的一侧或两侧卡环，故取出非常困难，且易发生危险的并发症。术前应弄清楚义齿的大小、形状、卡环数目及排列情况。仔细阅读线片，了解义齿在食管中的部位和所处的空间位置。通常义齿嵌顿于环咽肌的上下，必须用较粗的食管镜使其对环咽肌和食管起扩大作用，以便取出异物。徐荫祥认为用旋转式钳子夹取义齿最合适，它可使异物以最短过程旋转至与食管腔直径一线，从而较易取出。术者放入食管镜后，应结合掌握的情况和窥视所见，首先找到义齿上端的卡环，用有齿钳夹紧卡环，随势转动牙体，直至无阻力后才缓慢取出。在通过环咽肌和食管入口时，必须使义齿的纵轴转位与食管纵轴一致，以减少对食管壁的损伤。义齿较大者，取出前可用异物剪将其裂断取出；对嵌顿过紧而难以从食管镜取出的病例，应采取颈侧入路切开食管，将义齿取出；对于发生穿孔者可同时行食管穿孔修补，并充分引流。B.别针：如何取出张开的别针是一件十分棘手的问题，此类异物多嵌顿于食管入口或咽喉部，偶尔进入胸段食管，Jackson统计此类异物的取出方法有16种之多，主要包括：扶正别针尖；倒正别针尖；关闭别针尖；用套子将别针尖套起；折断或剪断别针尖等。对于弹簧圈向上的别针，术中取出相对容易，用异物钳夹住弹簧圈退向食管镜内，可使别针关闭而取出。对弹簧圈向下的别针则较为困难，相对细小的别针可夹住针尖，在食管镜内将其拉直取出；较大的别针则可夹持弹簧圈推入胃内并旋转°，使弹簧圈向上后再将其取出。Barlow介绍的方法是将一根带环的金属棒超越别针下端后再向上移动，同时用异物钳夹住别针上端向下推，试图关闭别针后取出。
(7)术后处理：
①24h内经食管镜下顺利取出异物者，不用住院，可进食流质饮食1～2天，同时肌注抗生素3天，并恢复正常饮食。
②粗糙尖形异物，24h后才取异物，食管镜下见黏膜炎症较重，取出时稍有困难，怀疑食管壁损伤者，应禁食。静脉滴注抗生素1～2天。无食管穿孔症状且胸透纵隔正常者，可逐渐由口进食。
③高度怀疑有食管穿孔者，必须住院治疗，给予禁食、输液或鼻饲饮食，同时大剂量使用广谱抗生素，密切观察确定是否穿孔，如穿孔的诊断确定，立即应按食管穿孔进行处理。
④一旦出现食管周围脓肿，脓肿位于颈段食管者可行颈侧切开引流，位于中、下段食管者则需开胸引流。
⑤对于有严重感染的患者，应注意：A.加强营养和支持疗法，防止出现水电解质紊乱、低蛋白血症和负氮平衡；B.对脓肿应充分引流，换药时应撑开组织，用含有抗生素的生理盐水冲洗，同时放入引流条；C.密切观察病情，防止出现中毒性休克等全身并发症。
2.纤维食管镜、胃镜对食管异物的处理纤维食管镜、胃镜是一类用光导纤维束制成的软性内镜，外径约1.1cm，其远端可以上下、左右弯曲，以适应不同部位病变的检查需要。
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